Доц. д-р Теодора Чамова: Болестта на Помпе засяга най-вече скелетните и дихателните мускули

Доц. Теодора Чамова е невролог в Клиниката по нервни болести и Експертния център по наследствени неврологични и метаболитни заболявания към УМБАЛ “Александровска” и секретар на Българското дружество по невромускулни заболявания. Защитава дисертационен труд на тема “Когнитивни нарушения при пациенти с невромускулни заболявания”. Тя е съавтор на над 110 публикации в български и международни списания. 

Доц. д-р Чамова работи в областта на наследствените неврологични заболявания, като участва и в провеждането на скринингови програми за лечими редки генетични заболявания, едно от които е болестта на Помпе. Разговаряме с д-р Чамова за диагностиката и лечението на едно от хилядите редки заболявания - болестта на Помпе.

- Доц. Чамова, какво представлява болестта на Помпе?

- Болестта на Помпе е рядко, генетично метаболитно заболяване, което се дължи на мутации в гена, отговорен за синтезата на ензим, необходим за разграждането на гликогена до глюкоза в тъканите. Той се нарича кисела алфа-глюкозидаза. Нарушената му функция води до невъзможност гликогенът да се разгради и той се натрупва в различни клетки и тъкани, което води до тяхното увреждане. Най-тежко засегната е мускулната тъкан, предимно напречно-набраздената – т.е. скелетните, както и сърдечните мускули. Но излиза все повече информация, че болестта засяга и други тъкани и органи.

- Какви са ранните симптоми при този вид заболяване?

- Те са доста широки, като спектър на начало. Заболяването може да започне в периода след раждането, като това е т.нар. класическа форма. При нея децата се раждат с намален мускулен тонус, вяли, не развиват двигателни умения, трудно гълтат и сучат, не наддават на килограми. Във времето развиват слабост на дихателната мускулатура и проблеми със сърцето. 

Заболяването може да започне във всяка една възраст, до 6-7-ма декада. Когато се развие след първата година, говорим за т.нар. късна форма, която може да е детска, юношеска или при възрастни хора. Тогава основната проява на болестта е мускулна слабост, която ние, лекарите, наричаме пояс-крайник, защото първо ангажира поясните мускули – тези на тазовия и раменния пояс, бедрата и мишниците.

Наблюдава се промяна в походката, която става клатушкаща се, човек по-трудно се изправя от клекнало и легнало положение, вдигането на ръцете над раменете е затруднено, като се засягат и мускулите на гръбначния стълб. Другото, което е типично за болестта, но не и задължително, е, че в хода на заболяването се развива слабост на дихателните мускули, която може дълго време да остане незабелязана, докато една банална настинка не доведе до дихателна недостатъчност. Това са общите симптоми за късната форма. 

В България нямаме установена класическа инфантилна форма. За поставяне на диагнозата типичен показател е повишаването на определен ензим в кръвта – креатинкиназа, който се открива в мускулните клетки. Друго изследване, което може да ни насочи към тази диагноза или поне да ни накара да се замислим, е ЕМГ- електромиографско изследване, при което чрез изследване на мускулите с иглена ЕМГ може да бъде установено увреждането им.

Това са основните белези, които да ни насочват към  заболяването, като след това за поставяне на окончателна диагноза се прави ензимно изследване върху филтърна бланка. В суха капка кръв се изследва активността на самия ензим. Ако се установи, че той е намален, следващата стъпка е генетично изследване, за да се търсят конкретните мутации в гена.

- Заболяването на Помпе изцяло генетично ли е?

- Да, то е изцяло генетично и се унаследява автозомно-рецесивно. Всеки от нас получава половината си генетичен материал от майката, а другата половина от баща си, като всеки ген има по две копия върху хромозомите. За да се развие заболяването, трябва да са налични мутации и в двата получени гена за кисела алфа-глюкозидаза. Рискът, ако двамата родители, носители на по една мутация, се срещнат и при всяка бременност се развие това заболяване, е 25%. 

- Поема ли се от Здравната каса скринингът на това рядко заболяване?

- Скринингът не се поема от Здравната каса, той се осъществява, благодарение на финансиране от самата фирма-производител на медикамента за лечение на заболяването. Скринингът се провежда от невролози, като в България вече има 35 центъра за тази цел. Те са разположени най-вече в университетски клиники и областни болници, в които работят електромиографисти.

Центърът, координиращ другите центрове в обобщаването на клиничната информация и изпращането на тестовете, е в Клиниката по нервни болести на Александровска болница, където се намира и Експертният център по наследствени, неврологични и метаболитни заболявания, който е и част от европейската референтна мрежа по невромускулни заболявания. 

- В коя възрастова група най-често се развива болестта на Помпе, специално за България ?

- По отношение на пациентите в България, преобладаващи са тези с начало в късна възраст. За момента има само едно доказано детенце с начало в първата година, едно с начало около 2- годишна възраст. 

Преобладаващата част от пациентите са с начало на оплакванията между 35- и 40-годишна възраст.

- С какво се обяснява късното начало на болестта в България?

- Това зависи от мутациите, защото една мутация може да е по-тежка и активността на ензима да клони към нула. Тогава ще имате по-ранно начало и много по-тежка клиника. По-леките мутации могат да доведат до наличието на някакво количество функционален ензим и началото ще е по-късно. До голяма степен разположението на мутацията в самия ген и последващия го функционален ефект по отношение на активността на ензима, макар и дефектен, определя колко тежко ще е заболяването. По-тежките мутации водят до липса на ензим и респективно до много тежка картина.

- Води ли се регистър на пациентите, страдащи от това заболяване, и колко са те в България? 

- Българският регистър се поддържа от Експертния център по наследствени, неврологични и метаболитни заболявания, като броят на пациентите с болест на Помпе в България на този етап е 10 души. Като всъщност имаме двама безсимптомни носители. Те са близки на доказани вече болни, които са изследвани в рамките на скрининга. Имат дефицит, но все още нямат клинични прояви и нужда от лечение. Има един доста възрастен пациент, който също не се лекува, защото при него оплакванията започват около 70-годишна възраст. Той е един от последните диагностицирани.

- Как се лекува това заболяване?

- Лечението включва венозно приложение на липсващия ензим, който се прилага веднъж на всеки две седмици. Вливането на ензима продължава около два часа. Осен това пациентите се проследяват от невролог, кардиолог, пулмолог и физиотерапевт. 

Лечението продължава цял живот, защото дефектът в гена вече е налице, а лечението има за цел само да компенсира липсата на този ензим. При това заболяване използваме мултидисциплинарен подход за проследяване и на терапията.

Поради това, че пациентите имат мускулна слабост, те се нуждаят от рехабилитация и физиотерапия. На всеки шест месеца посещават нашия център за оценка на ефекта от терапията, за да се види дали не е нужно да се добави допълнително симптоматично лечение. Важно е да отбележим, че лечението се покрива напълно от НЗОК.

- Помага ли генната терапия при болестта на Помпе?

- Тече процес на разработване на генна терапия при тези пациенти. Той е все още на етап клинични проучвания, като чрез вирусни вектори се вкарва този липсващ ген, но терапията все още е експериментална. В последните години внасянето на различни ДНК и РНК молекули чрез вирусни вектори доста се развива като начин на лечение на генетични заболявания.

Да се надяваме, че в бъдеще тя ще може да се прилага и при болестта на Помпе. Целта е еднократното внасяне на този ген да даде възможност да се реши окончателно проблемът на пациентите, както се работи в областта и на други генетични заболявания, като хемофилията и спиналната мускулна атрофия.

- Кога е регистриран първият случай на пациент, страдащ от болестта на Помпе в България?

- Първият доказан пациент с това заболяване беше през 2012 г. Точно тогава започна и скринингът за идентифициране на тези пациенти. Първата пациентка е медицинска сестра, при която дълго време е била търсена причината за мускулната й слабост. 

Била е диагностицирана с автоимунно възпаление на мускулите, докато не се доказва, че всъщност това е болест на Помпе. Тя е и пациентът, който се лекува най-дълго, вече от осем години.

Деляна УЗУНОВА