“Има ли у нас нови терапии за множествена склероза? Как може пациент да се включи в клинично проучване на най-нови препарати?”, питат читатели в. ДОКТОР. За етапите на лечение и достъпа до най-нови лекарства подробно обяснява д-р Албена Андреева, която е част от екипа на Комисията за лечение на МС при Клиниката по нервни болести в УМБАЛ “Александровска”.
Визитка♦ Д-р Албена Андреева завършва висшето си образование в Медицинския университет в София. Специализира неврология в Клиниката по нервни болести при УМБАЛ „Александровска“. Назначена е като ординатор, впоследствие асистент и главен асистент в същата клиника. През 2014 г. защитава дисертация на тема: „Наследствени спастични парапарези – клинико-генетични корелации“. Има специални интереси към автоимунните неврологични заболявания и най-вече в областта на множествената склероза. Повече от 10 години е част от екипа на Комисията за лечение на МС при Клиниката по нервни болести в УМБАЛ „Александровска“. |
- Д-р Андреева, какво представлява множествената склероза?
- Множествената склероза е хронично автоимунно възпалително заболяване на ЦНС, при което генетична предразположеност в комбинация с определени фактори на средата довежда до разгръщане на имунни отговори. Автоимунният процес е насочен към миелиновите обвивки на аксоните в главния и гръбначния мозък, в които се образуват лезии на демиелинизация и се нарушава нормалното провеждане на нервни импулси. Това води до възникване на широк спектър от неврологични симптоми. Заболяването се развива обичайно в млада възраст и засяга по-често жени.
- Какви са съвременните методи на диагностика?
- Основен инструмент за диагностика на МС представляват диагностичните критерии на McDonald, които съчетават клинични, лабораторни и МРТ показатели, позволяващи диагнозата да бъде поставена със сигурност и възможно най-рано. От своя страна ранната диагностика позволява своевременно започване на лечение и подобрена прогноза при пациентите. Доскоро се използваха критериите на McDonald, ревизирани от Tomson и сътр. през 2017 г.
Натрупването на нови знания за заболяването доведе до необходимост от ревизиране на тези критерии. През 2024 г. бяха предложени промени, свързани основно с находката от МРТ като освен потвърждаването на дисеминация на лезиите във времето и пространството, се обръща внимание и на присъствието на т. нар. белег на централната вена (CVS) и ръбови парамагнитни лезии (PRL) като специфични и показващи активност находки. Също така се разширява и ролята на биомаркерите – олигоклоналните ленти и свободните капа леки вериги.
Промените касаят болни с Радиологично изолиран синдром (РИС), които могат да бъдат по-рано диагностицирани с МС при наличие на определени критерии, а именно разпространение на лезиите на демиелинизизация в пространството в съчетание с позитивни биомаркери. По отношение на дисеминацията в пространството е добавена и ключова пета област за търсене на увреждане – оптичният нерв. Лабораторните методи за диагностика на МС включват още офталмологично изследване с цел откриване на темпорална бледавост на папилите в резултат от прекаран оптичен неврит, изследване на зрителната острота и периметрите.
Съвременен метод за диагностика е Оптичната кохерентна томография (ОСТ) . Методът регистрира промени в ретината, които корелират с активността на множествената склероза, дегенеративните промени на влакната на зрителния нерв могат да служат и като маркер за дегенерация в ЦНС. Използват се също електрофизиологични методи като евокирани потенциали – зрителни и стволови, ликворно изследване в търсене на олигоклонални IgG фракции, които се откриват само в ликвора и остават да персистират през целия живот. Важно е и изследването на неутрализиращи антитела при пациентите на терапия с интерферони, защото тяхното присъствие означава намалена ефективност на терапията и дава възможност за персонализиран подход в избора на най-подходящото лечение.
- Какви са стадиите на заболяването?
-Най-честите начални прояви на заболяването са сетивни, двигателни или зрителни. Тези симптоми могат да бъдат леки и да отзвучат спонтанно. Естественият ход на заболяването включва възникването на остри влошавания, наречени пристъпи, които са с разнообразна симптоматика според локализацията на лезиите на демиелинизация. Под термина пристъп се разбира възникването на нова или влошаването на вече налична симптоматика, която продължава повече от 24 ч. и възниква в отсъствие на стрес, повишена температура или инфекциозно заболяване.
Според клиничното протичане са възприети три основни клинични форми:
Пристъпно-ремитентна – характеризира се с ясни пристъпи и постепенно пълно или частично обратно развитие на симптомите. Между пристъпите не се наблюдава прогресия на неврологичната симптоматика. Това е най-честата форма и се открива при 85% от болните
Вторично-прогресираща форма – наблюдава се постепенна прогресия на степента на инвалидизация като са възможни единични пристъпи. Около 10 години след началото на заболяването 65-70% от болните с пристъпно-ремитентна форма на заболяването преминават във вторично прогредиентна.
Първично-прогредиентна форма – тя е най-рядко срещана. Засяга около 10% от болните. При нея не се наблюдават ясно отграничени пристъпи, а бавно и постепенно влошаване на клиничните симптоми и нарастване на степента на инвалидизация.
Множествената склероза може да бъде разделена и на доброкачествена и злокачествена според степента и скоростта на настъпване на неврологичния дефицит.
Доброкачествената форма се приема, когато след 15 години пациентът е с редки и леки пристъпи и има ниска степен на инвалидизация.
Злокачествената форма се характеризира с чести и тежки пристъпи и бърза прогресия на степента на инвалидизация.
Разграничават се още две форми – на клинично изолиран синдром и радиологично изолиран синдром. При клинично изолираният синдром е налице дебют на заболяването с пристъп, но все още не е удовлетворен критерият за дисеминация във времето. При радиологично изолираният синдром с МРТ се откриват лезии, суспектни за МС, но пациентът е клинично асимптомен.
- Кои са съвременните методи на лечение?
- Лечението зависи от това дали лекуваме пристъп или целим да повлияем състоянието на болния в междупристъпния период. Прилагат се и симптоматични терапии, с които се цели повлияване на определени симптоми като спастичност, умора, болка, тазоворезервоарни нарушения. При пристъп на МС се използват високи дози ГКС. Метилпреднизолонът е медикамент на избор поради неговото противовъзпалително, имуносупресивно и стабилизиращо кръвно-мозъчната бариера действие.
Модифициращите хода на заболяването медикаменти се използват в междупристъпния период с цел да се потисне активността на заболяването, да се намали броят на пристъпите, да се отдалечи периодът до евентуален следващ пристъп и да се потисне субклиничната активност на заболяването. Тези медикаменти се разделят на инжекционни и перорални. Към инжекционните се отнасят интерфероните с подкожно или мускулно приложение, глатирамер ацетатът, поставян подкожно, моноклоналните антитела – окрелизумаб, офатумумаб, натализумаб, алемтузумаб с венозно или подкожно приложение. Разполагаме и с богата гама от перорални медикаменти – диметил фумарат, дироксимел фумарат, терифлуномид, финголимод, кладрибин
- Каква терапия се прилага според различните стадии на заболяването?
- Според българския консенсус за лечение на МС медикаментите, които използваме при пристъпно-ремитентна форма на заболяването, са разделени на първа и втора линия. На първа линия медикаменти на избор са интерфероните – интерферон бета - 1а, съответно авонекс и ребиф и интерферон бета - 1в – бетаферон, пегилираният интерферон бета 1а, който се прилага през интервали от 2 седмици, глатирамер ацетат – в доза от 20 мг за ежедневно подкожно приложение и 40 мг - 3 пъти седмично подкожно. Тези медикаменти са доказали своята ефективност в многобройни клинични проучвания и в реалния живот.
Можем да спрем своя избор и на пероралните диметил фумарат, дироксимел фумарат, терифлуномид, като се вземат предвид и индивидуалните особености на пациента, нагласите му, съпътстващите заболявания, житейските планове, резултатите от лабораторните изследвания. При персистираща активност на заболяването – клинична или налична при невроизобразяването, чести пристъпи, поява на нежелани ефекти се използват медикаментите от т. нар. втора линия. Това са пероралните S1P рецепторни модулатори сипонимод и понезимод, селективният имуносупресор кладрибин, моноклоналните антитела – окрелизумаб, офатумумаб, натализумаб, алемтузумаб.
Консенсусът за лечение на пациенти с МС дава възможност и за гъвкав, насочен към отделния индивид и в синхрон с персонализираната медицина подход като приема, че при високоактивни случаи с чести и тежки пристъпи и МР активност на заболяването е възможно директно преминаване към медикаменти на втора линия. При вторично-прогредиентните форми с доказана активност на заболяването се използва S1P рецепторният модулатор Мейзънт (Сипонимод), като преди започване на лечението е необходимо болните да се генотипизират, за да се прецени дали ще дадат отговор на терапията и да се персонализира поддържащата доза.
При тази форма на заболяването би могъл да се използва и интерферон бета-1в. Лечението на първично прогресивна форма на болестта се провежда с окрелизумаб.
- Има ли нови терапии?
- Да, разбира се. След получено одобрение от съответните регулаторни органи в България бързо навлизат най-новите доказали ефективност лекарства. Съвсем скоро беше одобрен окрелизумаб за подкожно приложение като тази форма има ефективност, еквивалентна на интравенозната, но създава по-голямо удобство на пациентите от гледна точка на време, което трябва да прекарат в болницата в сравнение с венозната. Офатумумаб е одобрен през 2021 г. за употреба в Европейския съюз и в България.
- Прилагат ли се в момента у нас терапии в етап на клинично проучване (експериментални терапии) и какви са очакванията?
- В сферата на МС се правят много задълбочени научни разработки и съответно съществуват многобройни клинични проучвания на нови медикаменти. Особен интерес представлява групата на ВТК инхибиторите (Bruton’s тирозин киназа инхибитори). Има надежди, че тази група лекарства ще могат да отговорят на някои все още не намерили достатъчен отговор направления в лечението на МС. Това са лекарства с уникален двоен механизъм на действие, насочен към В-клетките в периферията и микроглията в ЦНС, които имат ключова роля в патогенезата на МС.
Не е за пренебрегване и малкият размер на молекулата, който позволява по-лесно преминаване през кръвно-мозъчната бариера. Провеждат се клинични проучвания с Vidofludimus calcium при пациенти с пристъпно-ремитентна и вторично-прогредиентна МС. Съчетана невропротективни, антиинфламаторни и противовирусни свойства и има много добър профил на безопасност и поносимост. Продължават проучванията с офатумумаб за определяне на дългосрочната му ефективност и безопасност.
- Как български пациент с МС може да получи достъп до ново лечение, което е в етап на клинично изпитване?
- Пациентите с МС, които имат интерес към участие в клинично проучване, могат да се обърнат директно към екипите на Комисиите за лечение на МС. Те ще получат компетентно и обосновано становище за настоящото им състояние, за най-подходящите терапевтични стратегии и ще бъдат поканени за участие в клинични проучвания, ако отговарят на критериите за включване.
- Какви са перспективите пред българските болни от МС в момента, в 20-те години на XXI век?
- Непрекъснатото обогатяване на знанията ни за множествената склероза разкрива възможности за въвеждане на нови терапии, оценява се тяхната ефективност и безопасност. Терапиите са насочени към намаляване на броя на пристъпите, забавяне на степента на прогресия на заболяването и подобряване на качеството на живот на болните. Пациентите в България разполагат с богата палитра от най-съвременни лекарства според формата, стадия и степента на инвалидизация. Благодарение на новия Национален консенсус за лечение на МС се разширяват критериите за лечение и се позволява пациенти с по-висока степен на инвалидизация да получават медикаменти за лечение. При пациенти с по-агресивно протичащо заболяване може да се премине директно към лечение на втора линия.
Всичко това ни дава възможност за гъвкав, индивидуален подход към посрещане нуждите на всеки пациент и увереност да погледнем с надежда в бъдещето.
Зоранка ХРИСТОВА
