Ракът на тестиса не боли. Този тумор представлява твърда бучка в тестиса, която произлиза директно от него, свързана е с тестиса, но болка няма. А има ли болка, обикновено се касае за възпаление, което може да обхваща епидидима и да се касае за епидидимит или да се концентрира в тестиса и тогава става дума за орхит. Какво представляват тези състояния - следва обяснението на д-р Валентин Йотовски.
Визитка♦ Д-р Валентин Йотовски завършва медицина в МУ - София през 2009. От 2010 г. специализира в Клиниката по урология на УМБАЛ “Александровска” и придобива специалност урология. В 2018 г. защитава дисертационен труд и му е присъдена образователна и научна степен доктор от МУ-София. Член е на Българското урологично дружество и на Европейската асоциация по урология. Главен асистент е в катедра Урология към МУ и е част от екипа специалисти в УМБАЛ “Александровска”. |
- Д-р Йотовски, внезапната поява на болка и оток в областта на скротума често предизвиква силен психологически шок при мъжете и в повечето случаи се свързва с рак. Какво се случва в тялото на мъжа при развитието на епидидимит? Възможно ли е да предвестник и на онкологично заболяване?
- Като начало ще започна с отговор на въпроса: „Какво е епидидимит”. Това е възпаление на епидидима или т. нар. надсеменник което се проявява с дискомфорт, а понякога и с болка и подуване на скротума. Младите мъже погрешно свързват тези симптоми с поява на рак на тестиса. Опитният специалист може да се насочи към правилната диагноза още щом чуе оплакванията на пациента.
Тук трябва да отбележим, че един пациент може да има тумор на тестиса, който да се развива безсимптомно и успоредно с това да получи възпаление на епидидима. В тези случаи ще има и болка, и, разбира се, прегледът е задължителен.
- Кои са водещите бактериални причинители на възпалението на епидидима?
- Действително има известна разлика в причините, които водят до развитие на епидидимит, в зависимост от възрастовата група на пациентите. При млади, сексуално активни мъже много често можем да говорим за някои полово предавани причинители.
При инфекции на мъжката полова система обикновено се откриват хламидии, трихомони, а понякога дори възпаление на пикочния канал от гонорея. Естествено, тук трябва да споменем и бактерии като ешерихия коли или ентерококи, които попадат в организма дори без полов контакт.
Причината за такава инфекция в много случаи е съвсем обикновена, дори понякога се дължи само на занижена хигиена.
При възрастните мъже ситуацията е по-различна. Много често епидидимит може да се развие поради проблеми с увеличена простата, затруднено уриниране и задръжка на урина. В тези случаи водещ причинител е основно ешерихия коли, както и много други бактерии като ентерококус фекалис, псевдомонас, протеус, клебсиела и други. Поставянето на катетър, поради невъзможност за уриниране, също е рисков фактор за поддържане и развитие на уроинфекция и в частност – епидидими.
- Защо в някои случаи стандартните уринарни тестове и микробиология са отрицателни, докато пациентът продължава да изпитва силна болка в епидидима?
- Да, това много често обърква пациентите. Те дори отказват да приемат изписаната антибиотична терапия, тъй като „урината е чиста” според изследването. Причината може да се дължи, от една страна, на вида на изследването.
Някои патогени като хламидия, трихомони или уреаплазма не могат да се открият при стандартното микробиологично изследване с посявка
За тях е необходимо да се проведе т. нар PCR тест. От друга страна, бактериите невинаги попадат в урината. Те могат да предизвикат локално възпаление в епидидима, без да се отделят в урината.
Тогава също урината излиза без отклонения. И един съвет. Изследването на урина след започване на антибиотик много често дава фалшиво отрицателен резултат. Така че е хубаво то да се извърши преди началото на антибиотика. Това ще даде най-точна оценка на състоянието.
- Как се разграничава епидидимитът, предаван по полов път, от т.нар. неспецифичен епидидимит, развиващ се вследствие на застойни процеси или инфекции на пикочните пътища?
- Това е сложен въпрос и изисква много дълъг отговор. На практика симптомите са едни и същи – болка, дискомфорт в скротума, понякога подуване и зачервяване. Най-важното е пациентът да бъде старателно разпитан:
Как и кога са се появили симптомите дали има други оплаквания освен описаните.
Има значение възрастта на пациента, хигиенните навици, други заболявания като диабет, увеличена простата, операции или поставяне на катетър в миналото. При полово предаваните болести може да се наблюдава още парене при уриниране, изтичане на секрет от канала, както и други оплаквания.
При възрастните мъже епидидимитът се предхожда от период с мътна урина, затруднено уриниране, дори понякога и повишаване на температурата. Цялостната преценка е сложна и изисква обширен преглед и запознаване с всички обстоятелства, свързани с появата на възпалението.
- Какъв е реалният риск интензивните физически натоварвания да стартират заболяването?
- Рискът в тези случаи е много нисък. При бактериалния епидидимит трябва да имаме болестотворен причинител и не можем да обвиняваме директно колоезденето за развитието на инфекция. Тук трябва да поясним, че обикновено бактериите попадат в епидидима ретроградно, тоест първоначално проникват през уретрата, пикочния мехур и семепроводите и впоследствие засягат епидидима.
При интензивни тренировки и покачване на налягането в пикочния мехур може да се предизвика именно такова ретроградно преминаване на бактерии към епидидима. В никакъв случай обаче не трябва да ограничаваме физическата активност, страхувайки се от развити на епидидимит. Препоръчва се прием на много течности, както и да не се оставя пикочният мехур да се препълва.
- Кои симптоми сигнализират, че процесът преминава в остър стадий?
- При поява на епидидимит лечението трябва да започне възможно най-скоро. Мъжете не трябва да отлагат посещението при уролог с надеждата, че възпалението ще премине само. От една страна, съществува риск от разпространяване на възпалителния процес, който може да обхване и тестиса, и да се развие много по-драматично състояние, наречено орхиепидидимит - остро възпаление на тестиса и епидидима.
В тези случаи температурата се повишава, тестисът се подува рязко и достига големи размери.
Болката е силна, дори нетърпима
Такова състояние изисква лечение с венозни антибиотици, постъпване в болница, а в най-тежките случаи може да се наложи и премахване на тестиса. Характерно за възпалението на тестиса и епидидима е това, че подуването се развива бързо, за часове тестисът се променя и достига големи размери, а лечението и обратното развитие отнемат седмици, дори понякога месец.
От друга страна, урологичният преглед е важен, защото е необходимо да бъде поставена точна диагноза, когато става въпрос за болка в скротума. Има много други състояния, които наподобяват възпаление. Едно от тях е т. нар. торзио, или завъртане на тестиса в скротума. Това е състояние, което изисква спешно лечение още в първите 4 – 6 часа. Отлагането води до нарушаване на кръвоснабдяването на тестиса и като резултат тестисът загива.
Болка и подуване на скротума може да има и при поява на скротална херния, разширени вени (варикоцеле) или събиране на течност в скротума, което се нарича хидроцеле. При тумора на тестиса няма болка, а наличие на твърда бучка. Всички тези състояния изискват различен вид лечение и е най-добре при внезапна поява на болка в тестисите пациентите да потърсят уролог в спешен порядък.
- До какви диагностични грешки и усложнения може да доведе самоволното и неконтролирано приемане на антибиотици и противовъзпалителни средства от страна на пациента у дома?
- Разбира се, че самоволното приемане на каквито и да било лекарства е неправилно и в повечето случаи не води до оздравяване. Ще дам пример с лекарствата за лечение на високо кръвно налагане или диабет. Представяте ли си човек да установи, че има висока кръвна захар, да започне да приема на своя глава лекарства за лечение на диабет.
Какво лекарство трябва да си купи, в каква доза да го приема, по кое време на деня, колко продължително. Същото се отнася и за антибиотиците и противовъзпалителните. Преди всичко е диагнозата. Трябва да знаем какво лекуваме и след това да решим как да го лекуваме. Всичко останало води до неприятни резултати, а понякога може да има и много тежки последици.
- Какъв е съвременният стандарт за антибиотично лечение на епидидимит?
- Няма да се спирам на конкретни имена на антибиотици точно поради факта, че информацията може да бъде използвана погрешно. В зависимост от бактериалния причинител се определя и видът на антибиотика. Ешерихия коли се лекува с едни антибиотици, ентерококус фекалис – с други. Ако се касае за полово предавани заболявания, също има значение дали лекуваме хламидия, трихомонас вагиналис или уреаплазма например.
Характерното е, че в повечето случаи се налага продължително антибиотично лечение, понякога и над 20 дни, особено когато възпалението на епидидима е придружено и от възпаление на простатата. При предсрочното прекратяване на антибиотичното лечение съществува риск от развитие на резистентност, което води до непълно излекуване, повторно антибиотично лечение с друг антибиотик за продължително време.
И вместо да приемаме още няколко дни от изписания антибиотик, се получава така, че се налага да започваме друг антибиотик за много по-дълго време. Така, вместо да намалим антибиотичния курс, ние го удължаваме многократно. Резистентността е най-големият проблем, който съпътства съвременното лечение на инфекциите. Бактериите стават издръжливи към все повече антибиотици и в един момент може да се стигне до ситуация, при която да няма правилен антибиотик, който да изпишем.
- Какъв е процентът мъже, които развиват проблеми с оплодителната способност след едностранно или двустранно възпаление?
- Епидидимитът засяга пряко органа, отговорен за финалното съзряване, придобиването на подвижност и съхранението на сперматозоидите. Данните от клиничните проучвания показват, че макар в острата фаза, качеството на спермата почти винаги се влошава дългосрочните последици варират силно според това дали възпалението е едностранно или двустранно.
В световен мащаб между 6% и 15% от всички случаи на мъжко безплодие се дължат директно на прекарани урогенитални инфекции и възпаления, сред които епидидимитът е един от най-опасните фактори за фертилитета. Когато инфекцията е едностранна и се овладее навреме, не се очакват проблеми с оплодителната способност.
При рецидивиращи инфекции, особено когато засягат и двата епидидима, може да има негативни последици - намален брой, подвижност и нарушена морфология на сперматозоидите.
- Влияе ли епидидимитът директно върху хормоналния баланс?
- Епидидимитът не влияе пряко на хормоналният баланс и на ерекцията. Надсеменникът няма ендокринна функция, тоест той не произвежда тестостерон. Така че ако възпалението на епидидима е придружено от слаба ерекция, това се дължи на психологически фактори, а не е пряк резултат от възпалителния процес.
Болката в тестисите не позволява на пациентите да се отпуснат напълно, води до психическото напрежение и дори до страх от това, че състоянието може да увреди оплодителната способност. Още повече, половият контакт може допълнително да засили неприятните усещания и да доведе до непълна или загуба на ерекция.
- При какви условия острият епидидимит преминава в хроничен?
- Преминаването на острия епидидимит в хроничен (дефиниран като непрекъсната или повтаряща се болка и дискомфорт в надсеменника за повече от 3 месеца) е сериозно клинично предизвикателство. Когато стандартните антибиотици и противовъзпалителни средства спрат да помагат, съвременната урология преминава от лечение на инфекцията към управление на болката.
В някои случаи се налага и прилагането на хирургични интервенции, каквато е оперативното отстраняване на епидидима – епидидимектомия. Преминаването на острия епидидимит в хроничен най-често се дължи на неправилно или закъсняло антибиотично лечение. Използването на грешен антибиотик, антибиотик, към който бактерията е резистентна или твърде кратък курс (под 10–14 дни) позволява на бактериите да оцелеят и да се активират наново след края на антибиотичното лечение.
Също така, ако първопричината за заболяването – например силно увеличена простата или стриктура на уретрата не бъде отстранена, инфектирана урина продължава постоянно да се връща и по ретрограден път да причинява рецидивиращи инфекции.
- Защо при някои пациенти болката в тестиса остава с месеци?
- Това е сравнително често срещан проблем. В много случаи след пълното излекуване на възпалението пациентите продължават да усещат лек дискомфорт, който може да продължи и месеци. Трябва да отбележим, че в тези случаи се касае за леко повишена чувствителност в областта на засегнатия тестис, а не за силна болка. Причините най-често са неврогенни.
Надсеменникът и тестисът са изключително богато инервирани органи
По време на острия епидидимит силното възпаление и отокът подлагат нервните окончания на мощен и продължителен стрес. Това води до повишена сенсибилизация, нервните окончания стават много по-чувствителни, което предизвиква усещане за болка.
Продължителните възпалителни процеси водят до развитие на периферна нервна сенсибилизация, променят се пътищата на болката, което води и до централна нервна сенсибилизация. Въпреки че инфекцията е излекувана, е много трудно да се обясни на пациентите, че усещането за болка е нормално и очаквано и че ще премине с времето.
- Остава ли надсеменникът трайно уплътнен или променен след прекаран тежък епидидимит?
- Може да остане увеличен и уплътнен дълго време. Лечението е продължително и може никога да не се възвърнат нормалните размери на епидидима, каквито са били преди инфекцията. В повечето случаи обаче, когато лечението е правилно и навреме, не остават никакви последици.
- Има ли специфичен хранителен режим за по-бързото заздравяване на тъканта?
- Възстановяването след инфекция изисква търпение, тъй като за пълното възстановяване се изисква време. Няма диета или специфичен хранителен режим, който да е подходящ при пациенти с епидидимит. В някои случаи приемането на силно пикантна храна повишава дискомфорта в простатата и пикочните пътища и допълнително влошава симптоматиката. Има богат избор от хранителни добавки и витамини, специално селектирани за подобряване на сперматогенезата и повишаване на оплодителната способност.
Милена ВАСИЛЕВА
