Денят на родилната помощ, който ние, българите, наричаме Бабинден, е посветен на акушерките, гинеколозите и родилките. По стар стил се отбелязва на 21 януари, а корените му идват от древни времена, когато жените, помагали на бременните да родят, били наричани “баби”- те “бабували”. Днес фокусът е същият - хилядолетия наред се прекланяме пред онези, които поемат новия живот в ръцете си: лекари и акушерки.
Но в 21-ви век в България на акушерките се налага да доказват важността на патронажната грижа и доболничната помощ при бременните, нещо, което зад граница отдавна е прието от държавата. И вместо да правят това, което могат най-добре - да помагат на живота да се появи, акушерките трябва да се борят за възстановяване на ключовата си роля в до- и следболничната помощ, насочени към майката и бебето. Акушерката Десислава Димова-Певтичева представя международния опит срещу българската реалност.
Визитка♦ Десислава Димова-Певтичева завършва специалност „Акушерка“ в Медицинския университет София през 2017 г. Пет години по-късно придобива магистърска степен по „Здравен мениджмънт“. Консултант е по кърмене и ранно детско развитие в сферата на послеродови грижи при специфични състояния по време на бременност. Оказва подкрепа за кърмене, при усложнения в послеродовия период, грижа за новороденото и детски сън и ранно детско развитие. Тя бе един от лекторите на XIX Софийски симпозиум „Арт, гинекология, бременност, раждане“ . От 2015 г. Десислава Димова-Певтичева е част от екипа на Медицински комплекс „Д-р Щерев“. |
- Честит празник в аванс! Бихте ли споделили на какъв етап са усилията на акушерките у нас във връзка с развитието на патронажната грижа?
- Силно се надявам да успеем да възобновим тази практика, защото светът, науката, опитът показват, че тя работи успешно и постига най-добрите резултати по отношение на грижата. В някои от държавите в Европа има национална политика по този въпрос, с национално покритие и стандарти за това как да се извършва тази дейност. На други места - Италия, Испания и Португалия, имат почти национално покритие, но с малки изключения, и затова не могат да влязат в списъка с пълното покритие и обхват.
В съседна Румъния, да речем, патронажната грижа е насочена към рисковите групи и за здрава майка и новородено, които не са по никакъв начин застрашени в социален аспект, такава грижа не се предоставя. България, за съжаление, попада в една графа с Гърция и Кипър и единствено в тези три държави няма национална програма с единен стандарт как трябва да се извършва дейността. При нас общопрактикуващият лекар е препоръчително да посещава родилката и бебето след изписването, но дори и това не се случва в цялата страна и не всяка родилка има достъп до такова посещение.
- Кои страни могат да бъдат пример в това отношение?
- На първо място – Нидерландия. Там за родилната помощ отива голям процент от бюджета на държавата, което е огромната разлика от нас. Особеност на тяхната система е, че имат много кратък болничен престой след раждане – само 24 часа. И още - в Нидерландия домашните раждания са законни, позволени са. В същото време имат сравнително нисък промил на неонатална и майчина смъртност, което е важен индикатор за качествена грижа. 22 на 100 е общият процент цезарови сечения и инструментално завършени раждания.
В същото време в детско интензивно отделение се приемат едва 3 на 1000 бебета. Това са много ниски стойности на усложненията при новороденото и можем да заключим, че нидерландците се справят изключително добре с подготовката и воденето на ражданията и имат една добре поставена майчина и детска грижа. Но тя бива допълнена от послеродовия патронаж, който се извършва в национален обем от акушерка основно, но и от специално обучен специалист, който съществува само в Нидерландия.
- Какъв е този специалист, с какво се различава от останалите?
- Ще разкажа подробно за тази професия, която се занимава само с патронажна грижа. Тези специалисти излизат с така нареченото средно специално образование. Цялото им обучение е две или три години, те не изучават целият обем на акушерството и подготовката на една акушерка, а се специализират изцяло и само в домашната грижа. Задължително обучението им завършва със специализация по послеродова и интензивна неонатална грижа, т.е. те са длъжни да могат да различават случаите и да могат да подкрепят семействата.
Задължително имат протокол, с който да са запознати, информирани и обучени. Много неправителствени организации се занимават с тази дейност и имат въвеждащ курс, всяка една прави поотделно обучение на своите кадри. Ежегодно има и реоценка на уменията. Тя е стандартизирана на национално ниво, има много строги правила кой какво и как трябва да извършва, съпътствана и от стриктна документация и стриктен контрол на обучението.
- Къде са най-добрите показатели за майчино и детско здраве?
- В Норвегия – там е така и изобщо за здравето на населението. 16% от ражданията са с цезарово сечение, като за период от 30 години най-високият процент е бил 18%. Тук говорим за едни сериозни традиции за това как трябва да се проследява една жена, как трябва тя да ражда и как се проследяват след това новороденото и майката. Имат болничен престой, сходен с нашия, имали са опити и за много кратък, което е инициирало и патронажната грижа. Изключително ниски са нивата на майчина и неонатална смъртност – 1 на 1000. Това е възможно най-ниският промил.
Патронажната грижа се извършва от акушерка и т.н. public helper (обществен помощник), който е нещо като участъкова сестра, има си район, в който оперира, и също е специално обучена да извършва тази дейност. Там и акушерката е участъкова, има си район и си познава пациентите, които често са от деца до възрастни баби. Това сформира една много ценна връзка между медицинския специалист и жителите. Посещението от болничната акушерка е задължително един-два дни след изписването, след което ги поема районната медицинска сестра, а тази грижа се надгражда и от общопрактикуващия лекар, който поставя ваксинациите на бебето. Имат национална програма, в която грижата за семействата се допълва от немедицински специалисти във времето от 28 седмица до втората година на детето. Задачата им е да подпомагат младите родители с организацията на бита.
- Имате ли обратна връзка от пациентки?
- Да, имаме в нашата болница опит с много жени, които са учили и работили в Германия например и по някаква причина са се върнали в България. Прави впечатление, че са изключително добре обучени да търсят тази помощ, т.е. няма жена, която да е имала досег с подобна структура и да не я търси, където и да отиде на друго място в света. Тази послеродова грижа се извършва основно от акушерката, но в районите, където няма достатъчно акушерки, защото и там има проблем с кадрите, се поема от специално обучена педиатрична сестра.
Имат най-разширения брой посещения сред страните от Европа – ежедневни в първите 10 дни след изписването. Ако акушерката прецени, че майката се справя добре, може да идва и през ден, но всъщност по-често всекидневно през първата седмица вижда бебето и майката. След това разрежда постепенно и има общо 8-10 посещения за следващите 6 седмици. Този период може да бъде удължен, ако акушерката класифицира това семейство като рисково под някаква форма – т.е. ако се установи, че те имат нужда от още помощ. Родителите и бебето са подкрепени и от немедицински персонал, който подпомага домакинството.
Десислава Певтичева
- С какво е ангажиран този персонал?
- Занимава се с много разнообразни задачи в дома – да почисти жилището, да сготви, да пусне пералня и сушилня, да сгъне дрехите, да сложи храната на масата за обяд или вечеря. Така майката може да бъде фокусирана върху своето възстановяване и върху грижите за бебето, а акушерката да се грижи за тях, без да се налага да навлиза в битовизми. Семейството е безусловно подкрепяно и в социален, и в медицински аспект. Това се случва в патронажната грижа в Германия, където при над 667 000 раждания за 2024 цезаровите сечения са 32%. Изобщо, тук имаме едно изключително добро обгрижване на бременните жени и после в болницата, а и след това.
- Има ли още какво да вземем като добър опит от чуждите държави?
- Разбира се, че има – ще споделя тук за остров Малта, който е малък остров, с население 500 000 души, около 4500 раждания се случват за година там, и това е сериозен брой спрямо жителите. Имат една болница, в която се случват ражданията, много нисък процент на цезарови сечения и на фона на този брой раждания - много нисък процент на оперативно родоразрешение и на интензивна неонатология, която пада под 9% за последните 7-8 години, и също така нисък процент на неонатална смъртност. Организацията на работа в тази една-единствена болница в полза на майката и бебето е изключителна.
На практика всяка жена, родила вагинално и без усложнения за нея и за бебето, получава първия контакт с бебето още в родилната зала, подкрепена и мотивирана е за кърменето както в болницата, така и след това. Майката и бебето през цялото време са заедно и акушерката е до тях във всички процеси. Финансирането на здравеопазването също е любопитно – там няма здравна каса, а пациентите получават директно пари за здраве от държавата. Така се подкрепят и послеродовите посещения, които пак се задължение на акушерка и медицинска сестра. Но за да може да извършва тази дейност една медицинска сестра или акушерка, тя трябва да има завършена специализация и работа под супервизията на по-опитен колега.
Предлагат се и частни услуги, въпреки че хората не се възползват често от тях, защото държавната услуга работи много добре и е абсолютно безплатна за пациентите. Има и неправителствени, и доброволчески организации, които осигуряват такива посещения, но те не са регулирани от държавата и съответно се заплащат от пациента. Отделно в болницата се предоставят такива консултации за кърменето, за грижите за бебето - без допълнително доплащане, които нямат ограничения в обема. Особеност представлява скринингът за метаболитни нарушения, който е една от основните задачи на домашните посещения след раждането. Акушерката е задължена освен да взима кръв от бебето за националния скрининг в дома, и да подкрепя семейството във всички останали дейности.
- А къде сме ние?
- В България в последните години не можем да достигнем дори 50 000 раждания в национален мащаб и ражданията всяка година намаляват по брой. До декември сме имали малко над 43 000 раждания. Около 50% са цезаровите сечения, което не е никак добър показател. 12% от ражданията са на деца под 1500 г. 7 промила е неонаталната смъртност, а това е много, много лош показател за грижата на национално ниво. Смея да твърдя, че българските пациенти имат повече нужда от грижа, повече нужда от стандарти, от разширен обем грижа още по време на проследяването на бременността, не само по време на послеродовия период.
У нас Наредба № 9 описва възможността медицински сестри, акушерки, лекарски асистенти да бъдат включени в пакета, гарантиран от НЗОК, с регламентирани домашни посещения до 6-месечната възраст на новороденото. В същото време тези три професии нямат право да сключват директен договор с Касата за финансиране на такива домашни посещения, а по закон това е задължение на личния лекар. Той може би извършва посещения, а само при желание от негова страна може да сключи договор с медицински сестри, акушерки, лекарски асистенти като подизпълнители. Но в същото време не е много добре регламентирано колко точно ще получи подизпълнителят от тази дейност.
- Получава ли заплащане все пак акушерката, ако евентуално е ангажирана с такива посещения?
- В момента Здравната каса е определила изключително много ниско финансиране на тази дейност – 21 лв. за едно домашно посещение, а всеки, който някога е правил такова, знае колко крайно недостатъчно са тези пари. Липсват ни критерии за качеството, за това какво трябва да включва едно домашно посещение, с каква квалификация да бъде специалистът, който ще го извърши. Засега е вписано само, че този специалист може да бъде акушерка, медицинска сестра или лекарски асистент, който има бакалавърска степен. Няма изискване за надграждащо обучение, което да бъде в тази област и да бъде строго специфично.
- Какво очаквате да се промени?
- Обнадеждава ме, че са се събрали хора с отношение към тези въпроси в работните групи и имат много опит в тази посока, от всички възможни институции са, имащи отношение към темата, участват и представители на неправителствения сектор. Така ще може да се изготви една адекватна патронажна програма на национално ниво, която стъпва освен върху експертните становища, и върху известен опит от пилотни програми. Никак не е лесно да се изготви такъв документ. Трябва да бъде разписана методология на услугата, да е описана стриктно документацията, която ще трябва да се попълва за домашните посещения, след като вече са извършени.
Нужна е информационна система, която да събира, обработва и анализира данните, получени от специалистите, и да дава препоръки за надграждане в бъдеще. Трябва да имаме програми за обучение и квалификация на патронажната сестра, както бихме я нарекли – тук се включва акушерка, медицинска сестра, лекарски асистент. Нужен е и механизъм за оценка. Друго изключително важно нещо - мониторинг на услугата, за да може тази програма да работи адекватно на национално ниво. Необходимо е да се изготвят и стандарти за качество, и механизъм за финансиране, защото без финансиране няма как да бъдат мотивирани колегите. Дано това най-сетне да се случи в името на акушерките, на майките и бебета и тази патронажна грижа да стане достъпна за семействата с новородени и у нас.
Марияна МАРИНОВА
