Когато тъкани, органи или части от тях преминават през вродени или придобити отвори в мускулно-фасциалния слой, говорим за херния или изсипване. При това медицинско състояние най-често черва се промъкват през дефект в мускулната стена, като образуват видима подутина и причиняват болка и се налага хирургична намеса. Ежегодно в света се извършват над 20 000 000 операции на херния. За всичко, свързано с темата, разговаряме с хирурга д-р Борислав Иванов.
Визитка♦ Д-р Борислав Иванов завършва медицина в Медицинския университет във Варна през 2015 г., след което започва работа като лекар във Второ хирургично отделение на УМБАЛ Бургас, където специализира хирургия. Роден е в Габрово през 1990 г. Има допълнителни квалификации и курсове по биотероризъм, лапароскопски асистирана дебелочревна резекция, както и публикация в научно издание на тема саркоидоза – рядко системно възпалително заболяване, при което се образуват грануломи (малки струпвания от възпалителни клетки) в различни органи, най-често в белите дробове и лимфните възли, но може да засегне очи, кожа, черен дроб, сърце и други. Има интерес към детската хирургия и често влиза в операции на деца, извършвани в УМБАЛ Бургас. Работи и в хирургичния кабинет на Медицинския център на болницата „Св. Николай Чудотворец“ |
- Д-р Иванов, какво представлява хернията?
- Хернията е вмъкване на коремно съдържимо през естествено съществуващи или патологично образувани отвори на коремната стена или диафрагмата - мускулът, който разделя гръдната от коремната кухина. При излизането на коремно съдържимо то увлича със себе си някои от слоевете на коремната стена и така се сформират елементите на хернията. Пример за хернии, които се образуват чрез излизане на съдържимо през естествени отвори, са диафрагмалната и слабинната херния. Останалите излизат през патологично (неестествено) образувани отвори и канали. Има диафрагмални хернии, които са редки. Те излизат не през естествени, а през патологично сформирани отвори. Съществуват и хернии, които се образуват по гръбначния стълб – дискова херния, която обаче е обект на интерес от страна на неврохирурзите. Общото при всички хернии е основният движещ фактор за хернииране на дадено съдържимо, а именно повишеното налягане.
- Има ли хернията разновидности?
- Видове хернии според мястото им на образуване са ингвиналната херния, пъпната херния, епигастралната херния, феморалната херния, шпигеловата херния, постоперативната херния, рецидивната херния, диафрагмалната херния, лумбалната херния, хернията след лапароскопска операция, както и парастомиалната или колостомната херния.
- Кои са причините за поява на херния?
- За появата на херния имат значение редица фактори. Сред тях е и прекомерното физическо натоварване, характерно за професии, свързани с ежедневен тежък физически труд, както и някои спортове. Роля играят и дефекти в някои от гените, отговарящи за синтеза на елементите на съединителната тъкан, което води до образуване на нездрава такава. Съществуват и вродени хернии, които се образуват в резултат на отклонения в нормалното развитие на плода по време на бременността. Значение имат и фактори, водещи до хронично повишаване на вътрекоремното налягане, като кашлица, кихане и напъване при ходене до тоалетна.
Херния може да се появи и след оперативни интервенции, когато на мястото на белега се образува слабост, често свързана с неспазване на следоперативния режим или с прекомерно изтъняване на тъканите поради налична предшестваща патология. Нездравословното хранене, преяждането и затлъстяването също не бива да се неглижират, тъй като могат да доведат до висцерално затлъстяване – натрупване на мастна тъкан в коремната кухина, което повишава вътрекоремното налягане. Допълнителни рискови фактори са различни патологични процеси в корема като големи туморни маси, кисти, запушване на червата (илеус), значително увеличение на черния дроб и далака, както и натрупване на голямо количество течност в коремната кухина, например при чернодробна цироза.
Всички тези състояния водят до повишаване на налягането, разпъване на коремната стена и изтъняване на нейните слоеве, което създава предпоставка за образуване на херния. В редки, но тежки случаи, сериозни травми на корема, свързани с еднократно и рязко повишаване на вътрекоремното налягане вследствие на силен удар като при пътнотранспортни произшествия или притискане от тежки предмети, могат да доведат до образуване на големи хернии с травми на съдържимото, несъвместими с живота.
- Кой вид е най-често срещан и защо?
- Най-често срещаната херния е ингвиналната (слабинната). Тя може да се появи както в дясната, така и в лявата слабинна област. По-често срещана е при мъжете, тъй като в ежедневието си те полагат по-често и повече тежък физически труд. Понякога дори едно напъване, свързано с преместване на шкаф, пералня и т.н., може да доведе до поява на херния. Първоначално пациентите при преглед съобщават за поява на болка в дадената област, след което виждат подутина. Тя може да се прибира сама в легнало положение и да се появява отново, когато се изправят. Може обаче и да не се прибере, което е съпроводено със силна болка, нарастваща по сила, а подутината увеличава размера си.
В хернията може да има различно съдържимо: яйчник, дебело черво, тънко черво, оментум (голямото було), апендикс, пикочен мехур. Оперирал съм пациент с голяма заклещена дясна слабинна херния, в която намерих пикочен мехур, дебело и тънко черво, като за последното се наложи отстраняване на участък, който бе некротичен (умиращ) поради давността на заклещването. При така нареченото заклещване се стига реално до прекъсване храненето на даден орган. Болката в резултат на това е силна, неповлияваща се от лекарства. Изисква се оперативно лечение по спешност поради опасност от загуба на органа, перитонит и последваща смърт.
- Кои са първите признаци?
- Първите признаци са болезненост и подутина в дадената област. Тези два симптома могат да се срещнат заедно или поотделно. Обикновено, ако хернията е новопоявила се, болката отшумява. Подутина може да има, но може и да няма. По-често наличието на подутина довежда пациента при хирурга.
- Може ли хернията да се обърка с друго заболяване?
- Да, може. В практиката сме виждали увеличени лимфни възли, наличие на киста или липом (струпване на мастна тъкан на едно място), затова се изисква внимателен разпит и преглед на пациента. Друго често срещано състояние, което се бърка с херния, е диастазата на правите коремни мускули. Често при лягане или ставане от легло, при стягане на корема, пациентът забелязва по протежение от пъпа до гръдната кост или на по-малка площ като дължина, вретеновидно изпъкване. Това се дължи на отдръпването на правите коремни мускули от срединната линия (среща се след бременност, както и при мъже с голям корем), което не представлява херния и не би следвало да се оперира. Подходът е консервативен, а операция може да се извърши само при изрично желание от страна на пациента поради козметични причини.
- Кога трябва да се потърси лекар?
- Пациентът винаги трябва да посети лекар, когато усети, че се случва нещо. Обикновено болката и подутината в дадена област карат болния да потърси консултация с личния си лекар или директно с хирург. Много често има пациенти, които са възрастни и поради отказа си да притесняват близките или липсата на контакт с тях прекарват няколко дни в страдание, докато не дойде момент, в който вече не могат да търпят. Тогава обаче и усложненията са повече и по-сериозни.
Практиката показва, че контингентът от болните заема двете крайности: или идват за преглед, при който не се диагностицира хирургичен проблем, или той е толкова напреднал, че това затруднява както нас - хирурзите, така и възстанояването на пациентите следоперативно. Трябва да се намери златната среда, в която при незначителни оплаквания да се направи консултация с личен лекар, а ако той прецени, след това и с хирург.
Д-р Борислав Иванов
- Как се диагностицира?
- Диагнозата се поставя на базата на внимателен разпит на пациента, следвайки добре утвърдения медицински принцип: „Добре снетата анамнеза поставя в 90% правилната диагноза“, клиничен преглед и направата на ехограф. В редки случаи са необходими допълнителни изследвания като рентген на корем, скенер с контраст. Ако хернията е заклещена – голяма подутина, силна болка, гадене, повръщане и зачервяване на мястото на хернията, се предприема операция по спешност с минимум диагностика, а времето от хоспитализацията до операцията трябва да бъде сведено до минимум с оглед съхраняването на органите и избягване на усложнения – перитонит, смърт.
- Лечимо ли е това състояние и операцията ли е единственото лечение?
- Хернията се лекува единствено и само чрез операция поради механизма на образуването й. Това важи за всички видове хернии. Тези естествени отвори или патологично създадени такива трябва да се укрепят или затворят – с шев или със специално платно. Днес златен стандарт е пластиката с платно. Операцията може да бъде класическа или лапароскопска, като изборът зависи от състоянието на пациента, вида на хернията и придружаващите заболявания. Лечение на херния с лекарства няма!
- Какво трябва да е поведението на пациента в следоперативния период?
- Следоперативно пациентът трябва да избягва физическо натоварване няколко месеца, индивидуално според вида на хернията и операцията. В някои случаи се налага носене на колан. Трябва да се избягват газообразуващи храни, преяждането, кашлицата, кихането и напъването. Препоръчват се умерени разходки и избягване на преумора.
- Какви са вашите препоръки?
- Моят съвет към пациентите е да избягват тежки физически усилия, ако е възможно, разумно хранене, посещение на лекар при първа поява на симптоми и стриктно спазване на следоперативните препоръки. Изборът на операция трябва да бъде обсъден между лекар и пациент. Бъдете здрави, живейте разумно и дано никога да не се налага да се запознаваме лично!
Първите сведения за херниите са от ХI в. пр.н.е.
Някои древни лечения включвали тютюневи клизми
Познати още и като изсипване, херниите измъчват човечеството от хилядолетия и тяхната история е завладяваща смесица от анатомични открития, драстични хирургически експерименти и развитие на предшественици на съвременните методи. Някои факти от древността, свързани със заболяването, са твърде любопитни.
Описването на анатомията на предната коремна стена датира отпреди повече от 6000 години, от началото на цивилизацията, долината на Нил и древните египетски папируси. Тези текстове, често от неизвестни автори, са написани във време, когато медицината е била магическо-религиозна, но са правени и първи стъпки в индуктивното мислене. Египтяните (1500 г. пр.н.е.), финикийците (900 г. пр.н.е.) и древните гърци (Хипократ, 400 г. пр.н.е.) са диагностицирали различни видове херния.
Някога имало доста необичайни лечени, които включвали използването на тютюневи клизми, кръвопускане или екстремни диети. През този период са регистрирани и някои странни оперативни техники - например опитът за хирургическа намеса при лечението на херния на тестисите обикновено е бил съпроводен с радикални мерки – правела се кастрация на пациента. В древността хирурзите прилагали кастрация, тъй като премахвали тестиса, за да затворят херниалния сак.
Думата „херния“ произлиза от гръцката hernios, което означава пъпка или издънка. В египетската гробница Анкх-ма-Хор в Сакара, датираща от около 2500 г. пр.н.е., има илюстрирано изображение на оператор, очевидно извършващ обрязване и намаляване на ингвинална херния.
Египетските фараони са имали свита от лекари, чието задължение е било да запазват здравето на владетеля. Тези лекари са имали подробни познания за анатомията на тялото и са разработили някои усъвършенствани хирургически техники за различни болестни състояния, както и за лечение на херния. Според изследователи, при мумията на фараона Мернептах (1215 г. пр.н.е.) се установява пълна липса на скротум, което потвърждава прилаганите драстични техники при херния в тази част на тялото при мъжете. При Рамзес V (1157 г. пр.н.е.) се предполага, че е имал ингвинална херния и страдал от перианална фистула
Има признаци на опити за хирургична намеса и при тази мумия. Първите записи за състоянието херния датират от древен Египет, описано е около 1550 г. пр.н.е. Сред най-старите споменавания са тези в папируса на Еберс. Херниите са били известни и в Римската империя, където ги наричат „гладиаторски болести“, а лекарят Гален (129–201 г. сл. Хр.) ги лекувал. Гръцкият лекар Хипократ (ок. 400 г. пр.н.е.) съобщава за поддържащи колани (прегради), открити в египетски гробници, от което прави извода, че консервативните лечения на хернията са практикувани още в древни времена.
Платното се поставя в областта на изсипването и неговата задача е да подсили слабата тъкан, като предотврати повторната поява на хернията. Бащата на съвременната хирургия, италианецът Едоардо Басини (1844–1924), извършва първата успешна анатомична реконструкция на ингвиналния канал през 1887 г. Тази процедура и до днес с счита за фундаментална. В по-ново време британският премиер Уинстън Чърчил страда от ингвинална херния по време на Втората световна война, което често го принуждавало да прекъсва важни срещи, когато получавал кризи.
Подлага се на операция през 1947 г.
През 1986 г. д-р Ървинг Лихтенщайн и неговите колеги от "Lichtenstein Hernia Institute" в Лос Анджелис официално публикуват своя революционен метод за лечение на слабинна (ингвинална) херния, известен като безнапрегната херниопластика с платно. Тази техника променя фундаментално подхода към лечението на херниите. Преди това стандартните операции водят до висок процент на рецидиви и болка. Лихтенщайн предлага дефектът да се покрие с платно, без да се затягат тъканите. Използването му действа като скеле за растеж на собствена тъкан, укрепвайки коремната стена.
Методът позволява операцията да се извършва под местна упойка, с възможност за изписване на пациента в същия ден и бързо връщане към нормална активност. След това честотата на повторните хернии спада 15 пъти - до под 1%. Днес операцията по Лихтенщайн е най-често прилаганата отворена процедура за херния в света.
Лора ВАЛЕНТИНОВА
Зоранка ХРИСТОВА
