Щитовидната жлеза е малка, но изключително важна част от нашето тяло - тя контролира редица жизнени функции като обмяната на веществата, енергията, настроението и дори сърдечния ритъм. С напредването на възрастта или под въздействието на различни фактори много хора развиват възли в щитовидната жлеза. Макар че в повечето случаи те са доброкачествени и не представляват опасност, все пак има ситуации, в които възлите изискват специално внимание, допълнителни изследвания или лечение. Съвременната ендокринология разполага с все по-точни методи за диагностика и щадящи подходи за лечение, но въпросите, които вълнуват пациентите, остават много. Разговаряме с д-р Дениз Бакалов, специалист по ендокринология, който ни помага да разберем кога щитовидните възли са причина за тревога, какво е новото в диагностиката и лечението и как да се грижим за здравето на тиреоидеята.
Визитка♦ Д-р Дениз Бакалов завършва Медицинския университет във Варна през 1996 г. След своето дипломиране започва работа като ординатор във Вътрешно отделение на МБАЛ Исперих, където остава 2 години. От 1998 г. до 2002 г. е клиничен ординатор по вътрешни болести към Катедрата по Вътрешни болести на Медицинския университет в София. От 2002 г. е ординатор в Клиниката по ендокринология на УМБАЛ Александровска - София, а от 2011 г. до момента е главен административен лекар в същата клиника. От 2008 г. е и асистент към Катедра „Вътрешни болести“ в МУ. Има специалности по вътрешни болести, ендокринология и болести на обмяната. Член е на Българския лекарски съюз, Българското дружество по ендокринология, Европейската асоциация за изучаване на диабета, Международната фондация за остеопороза, Американската диабетна асоциация, Специализирания съвет и Комисията по имунологични лекарствени средства към Изпълнителната агенция по лекарствата. |
- Д-р Бакалов, какви са най-честите въпроси на пациентите, когато им кажете, че имат възли на щитовидната жлеза?
- Най-чести въпроси на пациентите са: Опасно ли е? Рак ли е? Ще се наложи ли операция? Ще трябва ли да пия хормони цял живот? Защо се появяват тези възли? Ще се увеличат ли? Често пациентите не разбират значението на думата „възел“ в щитовидната жлеза и се налага да се направят сравнения или да се дадат примери. В практиката възлите на щитовидната жлеза са често срещани, особено при жени над 30 години. Повечето от тях са доброкачествени (над 90–95%).
Това са образувания в жлезата, които понякога съдържат течност (кисти) или плътна (солидна) тъкан. Обикновено се откриват случайно при преглед или ехография. Причини за развитието на възли са множество и все още са не напълно доказани като причинно-следствена връзка. Обсъждат се като етиологични фактори – йоден дефицит (особено в миналото); генетична предразположеност; автоимунни заболявания (като тиреоидит на Хашимото); възраст (с напредване на възрастта честотата на възлите расте); излагане на радиация.
- Какви са първите стъпки в диагностиката на един възел на щитовидната жлеза?
- Обичайната ситуация е диагностициране на възли в щитовидната жлеза на годишни профилактични прегледи, след самостоятелно или от друг специалист напипване на възела, или поради налична фамилност за възли и самонасочване. Нерядко възлите в щитовидната жлеза могат да достигнат големи размери, без да има никаква симптоматика. Но при налична болка в шийната област, стягане, затруднено преглъщане или видимо подуване в шията трябва да се потърси лекарска помощ.
- Каква е ролята на ехографията в диагностиката и проследяването на възлите?
- Ехографската диагностика в ендокринологията е базисна методика за установяване на промени в щитовидната жлеза, а понякога се отнася за проблеми с паращитовидните жлези или лимфни възли. Ултразвуковото изследване на шийна област може да се използва и за диагностика на други заболявания с шийна локализация и не е само резервирана за щитовидната жлеза. Лекарят често използва ехографски образ, за да покаже на пациента възела и да обясни размер, структура, приток на кръв и други характеристики.
Има нови и усъвършенствани методики за диагностика на възли в щитовидната жлеза, които допълват или надграждат класическата ехография. Еластография на щитовидната жлеза, което е подобрен вид ехография, измерва твърдостта на възела. Злокачествените възли често са по-твърди от доброкачествените. Обичайно се използва при неясни възли или за уточняване дали да се прави биопсия. Друг метод е молекулярно генетично изследване, което е анализ на генетични мутации в клетките от възела, взети с тънкоиглена аспирационна биопсия (ТАБ).
Тази методика може да помогне за разграничаване на злокачествени от доброкачествени възли при неопределени резултати от ТАБ (категория III или IV по Bethesda). Рядко се ползват ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и КТ (компютърна томография) – само при съмнение за разпространение извън щитовидната жлеза (например, към трахеята, хранопровода или лимфните възли). В миналото често прилагана методика е била сцинтиграфия (изотопно изследване с технеций или йод-123), но в съвремието се ползва по-рядко. Това изследване е т.нар. функционална диагностика, което показва дали възелът е „топъл“, „студен“ или „хиперфункциониращ“. Сцинтиграфията не дава информация за злокачественост. В заключение мога да кажа, че конвенционалната ехография си остава златен стандарт в диагностиката на възлите в щитовидната жлеза.
- Какви са съвременните възможности за лечение на възлите на щитовидната жлеза освен операцията? Кога се препоръчва консервативно лечение и кога – хирургична намеса?
- Съвременните възможности включват няколко метода. Първият от тях е радиочестотна аблация (RFA). При това лечение се вкарва игла във възела под ехографски контрол и чрез радиовълни възелът се „изгаря“ отвътре. Прилага се при доброкачествени възли, при симптомни или козметично видими възли, при пациенти, които не желаят операция или имат противопоказания за такава. Друг метод е етаноловата аблация. Използва се главно при кистозни възли. Специалистът инжектира алкохол, който води до свиване и фиброзиране на възела. Това е по-евтин и по-стар метод, но ефективен при преобладаващо кистозни възли.
Прилага се и консервативно/медикаментозно лечение, което е подходящо при малки, доброкачествени възли липса на симптоми, без растеж при проследяване. Това може да включва проследяване с ехография на 6-12 месеца. При някои пациенти може да се приложи и L-тироксин супресивна терапия, но е рядко използвана днес поради риска от индуциране на хипертиреоидизъм. Йодна профилактика, особено при хора в зони с нисък йоден дефицит. За България се счита, че йодният дефицит е изкоренен от 2000 година, а профилактика се провежда чрез йодиране на солта.
- Какво трябва да знае един пациент и как да вземе информирано решение?
- Най-важните въпроси, на които трябва да се отговори, са следните: доброкачествен ли е (според ТАБ)? Има ли съмнителни ехографски белези и има ли растеж? Ако един възел е доброкачествен и няма растеж, подлежи на проследяване и не се налага допълнително лечение. Проследяването, обичайно, е на периоди - в началото след поставяне на диагнозата на около 6 месеца, а след първата година и липса на динамика в размера – веднъж годишно. Ако има динамика в размера и нарастване с около 20% във всеки размер на възела или се появят съмнителни ехографски белези, проследяването може и да е на по-кратки интервали – 3-6 месеца.
- Какво е значението на хормоналния статус на щитовидната жлеза (например TSH) при наличието на възли и как това влияе на терапевтичния подход?
- Хормоналният статус има ключово значение при оценката на възли в щитовидната жлеза и директно влияе върху диагностичния и терапевтичния подход. Хормонът ТSH се произвежда от хипофизата и стимулира щитовидната жлеза да произвежда хормони (T3 и T4). Стойността на TSH дава информация дали жлезата работи нормално (еутиреоидизъм), наднормено (хипертиреоидизъм с ниско ТСХ) или недостатъчно (хипотиреоидизъм с високо ТСХ). Ниското TSH (потиснато) може да означава, че възелът е "топъл" или "токсичен" – т.е., автономно функциониращ, произвеждащ хормони без контрол от хипофизата
В тези случаи е необходима сцинтиграфия (изотопно изследване), за да се види дали възелът е топъл/хиперфункциониращ или студен – т.е. не поема изотопа и е потенциално по-рисков. При тези варианти ТАБ обикновено не се прави, ако възелът е функциониращ и не показва подозрителни ехографски белези. При високо TSH може да се дължи на хипофункция или автоимунен тиреоидит , което налага изследване на fT4, fT3 и антитела (TPOAb, TgAb). По-често се откриват множествени възли, свързани с възпалителни процеси. Доброкачествените възли при хипотиреоидизъм често не изискват лечение, освен ако не нарастват.
- Как се променя подходът към възлите на щитовидната жлеза?
- През последните години има нови насоки и обновени препоръки ( на АТА и ЕТА) от водещи ендокринологични асоциации, които значително променят и осъвременяват подхода към възлите на щитовидната жлеза. Основният фокус на тези насоки е намаляване на ненужните биопсии и операции, по-прецизна стратификация на риска и въвеждане на минимално инвазивни методи. Акцентите в новите препоръки са, че не всички възли изискват биопсия. Биопсия се препоръчва само при конкретни размери и рискови белези, определени чрез рискови скорови таблици като TI-RADS (ACR или EU-TIRADS) – класификация по ехографски характеристики. ТАБ на щитовидната жлеза не се препоръчва за малки (<1 см) възли без съмнителни белези, като целта е намаляване на ненужни инвазивни процедури при доброкачествени възли.
През последните години, най-вече в чужбина и все още недостатъчно в България, се въведоха методи за молекулярна диагностика. При неясни резултати от ТАБ (Bethesda III–IV) се препоръчва използване на молекулярни тестове за по-точна преценка на риска от злокачественост – особено популярно в САЩ (например тестове като Afirma, ThyroSeq). В новите насоки се препоръчват минимално инвазивни терапии като радиочестотна аблация (RFA), етанолна склеротерапия, но само при категорично доказани доброкачествени, симптомни възли, козметичен дискомфорт, пациенти, които не желаят операция.
- Какъв съвет бихте дали на нашите читатели относно профилактиката, ранното откриване и грижата за здравето на щитовидната жлеза?
- Щитовидната жлеза е малка, но изключително важна, която влияе на обмяната на веществата, енергията, сърдечната дейност, настроението и дори фертилността. Макар че възлите на щитовидната жлеза са често срещани и в повечето случаи доброкачествени, редовната профилактика и информираността могат да предотвратят усложнения и да осигурят навременно лечение, когато е нужно. Препоръките за профилактика са:
► Профилактичен преглед и ехографска диагностика веднъж на няколко години и е особено важно при жени над 30 г., лица с фамилна обремененост и такива, живели в райони с йоден дефицит.
► Ако има клинични симптоми е необходима лабораторна диагностика за функцията на щитовидната жлеза.
► Препоръчително е да се използва йодирана сол (особено при бременност и кърмене), но не трябва да се приемат йодни добавки без лекарска препоръка.
Пет факта за щитовидната жлеза, които трябва да знаемТози орган тежи максимум 25 грама и наподобява по форма пеперуда. Той е крехък, но от своя страна играе една от най-важните роли в ендокринната система. Факт №1: Диригент на метаболизма. Щитовидната жлеза е ендокринен орган, който произвежда тиреоидни хормони. Чрез секретирането на своите хормони, жлезата регулира освобождаването и активността на други важни хормони в тялото. Тиреоидните хормони участват в процеса на развитие, растеж и всички жизненоважни функции на тялото. Факт №2: Надежден щит. Щитовидната жлеза действа като щит в тялото, като пряко влияе върху имунната, нервната, сърдечносъдовата система и метаболизма. Човешката репродуктивна система също е повлияна от щитовидната жлеза, тъй като връзката между щитовидната жлеза и безплодието е отдавна известна. Тиреоидният хормон по време на бременност влияе върху развитието на нервната система на бебето. Факт №3. „Пеперудата” се нуждае от йод. Йодът е необходим за правилното функциониране на щитовидната жлеза. „Какво общо има йодът с това?“, може да попитате. Йодът е строителният материал за хормоните на щитовидната жлеза, така че неговият дефицит или, обратно, излишъкът му, води до хормонален дисбаланс и в резултат на това до заболявания. Ето защо, ако имате йоден дефицит, трябва да включите определени храни в диетата си (йодирана сол, морски дарове). Факт №4. Селенът е от съществено значение за нормалната функция на щитовидната жлеза. Щитовидната жлеза е органът с най-високо съдържание на селен на грам тъкан. Този микроелемент подпомага метаболизма на тиреоидните хормони и помага за предпазване на организма от заболявания. Следвайки препоръките на Националния институт по здравеопазване, за да поддържате нивата на селен, консумирайте следните храни: печени изделия, зърнени храни, месо, птици, риба (риба тон, камбала) и яйца. Факт №5. Умерено излагане на слънце. Много хора вярват, че могат да попълнят йодните резерви на тялото си, като прекарват 24 часа в денонощието на морския бряг. Разбира се, морето ще ви помогне да подобрите здравето си, но прекомерната слънчева радиация може да навреди на щитовидната ви жлеза и дори да причини хормонален дисбаланс. |
Милена ВАСИЛЕВА
