В интервенционалната кардиология прецизната преценка често е решаваща - дали дадено стеснение на коронарен съд изисква поставяне на стент или може да бъде лекувано по друг начин. Д-р Михаил Михалев, интервенционален кардиолог в УМБАЛ “Тракия” - Стара Загора, е сред първите, прилагащи иновативната технология IntraSight 7 plus SyncVision на Philips (Нидерландия) за функционална оценка на коронарните съдове. Методът позволява обективно да се определи кога стентирането е наистина необходимо и кога може да бъде избегнато. За клиничния смисъл на тази иновация, за съвременните стентове и за решаването на проблема с рестентирането разговаряме с кардиолога д-р Михалев.
Визитка♦ Д-р Михаил Михалев завършва Медицинския факултет на Тракийския университет в Стара Загора. Притежава две специалности – по вътрешни болести и по кардиология. Има придобити квалификации по инвазивна кардиология, ехокардиография и електрокардиостимулация. От юли 2024 г. е началник на Отделението по кардиология с инвазивен сектор в болница „Тракия“ в Стара Загора. На 27 ноември 2025 г. защитава дисертационен труд във Военномедицинска академия на тема: „Клинични ползи от приложението на много дистален радиален достъп в първото метакарпално пространство на гърба на ръката в ежедневната интервенционална кардиологична практика“ и придобива образователната и научна степен доктор по медицина. Носител е на отличието „Лекар на годината 2025“ за иновации. |
- Д-р Михалев, колко често се сблъсквате със случаи, при които решението за поставяне на стент не е еднозначно?
- Всеки ден се сблъскваме с въпроса дали да поставим стент или не, тъй като стандартната методика е свързана с извършването на коронарография. Когато визуализираме стеснение по време на изследването, по него преценяваме дали трябва да се постави стент. Изследването при коронарография винаги е двуизмерно, а в реални условия в организма съдовете са триизмерни. Съществуват и определени изисквания за поставяне на стент, когато стенозите се оценяват само визуално, те трябва да бъдат над 70%, когато са в коронарните съдове, или над 50%, когато се намират в ствола или в проксималния сегмент на лявата предна десцендентна артерия.
Понякога стеноза от 70%, ако бъде подложена на функционална оценка, се оказва, че няма хемодинамично значение за работата на сърцето, а стенози от порядъка на 40–50%, под визуалния праг за стентиране, при хемодинамично изследване се оказват клинично значими и изискват поставяне на стент. Съществуват проучвания, че в зависимост от конкретния съд визуалната оценка се разминава с функционалната оценка в 30–40% от случаите, а при някои пациенти достига и 50%. Затова винаги стои въпросът при стеснение дали наистина трябва да поставим стент, функционална ли е тази стеноза и създава ли ограничения в кръвотока, необходим за нормалната работа на сърдечния мускул.
- Как новата технология – IntraSight 7 plus SyncVision на Philips, подпомага решаването на тази клинична дилема?
- Новата технология се прилага в рамките на стандартната коронарография. Подчертавам това, за да не останат пациентите с погрешно впечатление, че спестяваме провеждането й. Когато при коронарография установим стеснение от 40–50% или 70%, за което имаме съмнение, че може да не е хемодинамично значимо, въвеждаме специален водач в коронарния съд и измерваме налягането преди и след стенозата. По разликата се ориентираме дали стенозата е хемодинамично значима и оказва влияние върху работата на сърцето. Самата методика за измерване на налягането не е нова. Новото при нашата апаратура е възможността за провеждането на т.нар. корегистрация.
- Какво означава „корегистрация“?
- Така можем едновременно да извършим измерване на всички установени стеснения в един коронарен съд, а резултатите от тези измервания след това се наслагват виртуално върху образа от коронарографията. Апаратурата ни позволява да „нарисуваме“ стента върху съответната стеноза в образа на коронарографията и ни дава ясна представа каква е вероятната промяна в хемодинамичните показатели след интервенцията - дали този стент ще бъде достатъчен, за да се реши проблемът на пациента. Затова и тази апаратура е изключително полезна.
При наличие на няколко стенози досегашната практика беше всички те да бъдат покривани със стентове. Новата технология ни дава възможност, дори когато се налага поставяне на стент, то да бъде насочено само към проблемната зона и да се реши състоянието на пациента с по-малко стентове и с по-къс стентиран сегмент. Тези резултати се потвърждават не само в нашата практика, но и в публикувани клинични проучвания. Реално ние можем виртуално да прогнозираме какъв ще бъде резултатът, ако поставим стент на пациента, което за нас е изключително предимство.
- При кои групи пациенти този метод е най-полезен и защо?
- Методът е особено полезен при пациенти с коронарна болест на сърцето. Технологията позволява много точно да оценим състоянието на коронарните съдове, защото апаратурата е свързана не само с функционалната оценка на кръвотока и хемодинамиката, но ни дава възможност и за извършване на интраваскуларен ултразвук. Когато при ангиография установим наличие на стеснение, можем да направим ултразвуково изследване вътре в съда и да видим какъв е размерът и характерът на стеснението – дали плаката е фиброзна, дали е калцирана, както и каква е дължината на увредения участък.
Можем да проследим и доколко е засегната съдовата стена по протежение на целия сегмент. Интраваскуларният ултразвук също може да бъде наслагван върху образа от коронарографията. Така се получава т.нар. тройна регистрация – коронарография, функционално изследване и вътресъдово ултразвуково изследване на коронарния съд. Това е най-пълната възможна оценка на състоянието на коронарните съдове към момента.
- Кога благодарение на тази диагностика сте избегнали ненужно стентиране или сте променили първоначалния терапевтичен план?
- Имали сме случаи и в двете посоки, тъй като технологията ни дава веднага информация как ще се промени състоянието на пациента при поставяне на стент – дали ще има подобрение или дали ще остане без съществена промяна. В тези случаи поставянето на стент би било ненужно. Такъв беше случаят с един от десетте пациенти, на които бяха направени ангиографски изследвания и лечение с помощта на новата апаратура SyncVision по време на обучението на кардиологичния екип в болницата.
При този пациент всички колеги бяхме единодушни, че става въпрос за високостепенна стеноза, която трябва да бъде стентирана. Апаратурата обаче показа, че стенозата в конкретния случай е нискостепенна и поставянето на стент може да бъде избегнато и пациентът реално нямаше да има полза от тази интервенция. Други пациенти бяха с дифузни увреждания на коронарните съдове според данните от изследването. При тях медикаментозното лечение се оказа по-добрият терапевтичен вариант в сравнение със стентирането или байпас операцията. Апаратурата ни насочи точно къде е проблемът и как да бъде решен по най-правилния начин.
Д-р Михаил Михалев
В друг случай пациент имаше стеснения на три места по една и съща артерия, които на пръв поглед изглеждаха сериозни. Технологията подаде информация, че е достатъчно да бъде третирана само една от увредените зони, за да се подобри оптимално кръвотокът и лекувахме зоната с балон, без необходимост от поставяне на стент, което е значително по-добро решение за пациента. По този начин новата апаратура в кардиологичното отделение подава много по-пълни и по-точни данни за настъпилите съдови увреждания в сърцето. Тя ни позволява да правим изключително прецизни оценки на състоянието на пациентите.
Диагностицираме основните причини за техните оплаквания и вземаме най-правилните решения за лечението им. Без тази апаратура се налагаше да лекуваме различните стеснения последователно и да повтаряме изследванията всеки път, за да установим дали има подобрение или не. УМБАЛ „Тракия“ е първият център у нас, който разполага с тази технология. Ефикасността на описаните методи е доказана в рандомизирани контролирани проучвания, национални регистри и реални клинични изпитвания. Те показват значително и трайно намаляване на сериозните сърдечносъдови инциденти в рамките на първата година.
Съществено се намаляват разходите за лечение, редуцира се броят рехоспитализации при пациенти с усложнения вследствие на стентиране. Новата технология подпомага с изключителна прецизност извършването на сложни комплексни интервенции, ускорява рутинните процедури и подобрява ефективността в ежедневната клинична практика. Това се постига чрез прилагане на широк спектър от инструменти за интраваскуларно изобразяване при коронарни и периферни съдови приложения, включително бърз дигитален IVUS и ротационен IVUS с висока резолюция. Тези възможности поставят нови хоризонти и стандарти в лечението на кардиологичните заболявания в нашето отделение.
- Какво отличава съвременните стентове от тези, които се поставяха преди?
- По принцип инвазивната кардиология претърпя огромна еволюция през последните около 30 години. Първоначално лечението започна само с балони. След това бяха разработени стентовете, а технологията премина през няколко поколения. Днес вече работим с изключително високотехнологични медикамент-отделящи стентове - вътресъдови протези с дебелина едва 60–80 микрона, със специална структура и клетки.
Медикаментът, с който са покрити, се отделя върху стената на съда и намалява риска от повторно стеснение. Интересното е, че еволюцията продължава и в известен смисъл се връщаме към първоначалната технология и в нашето отделение много често работим с балони, без да поставяме стент, когато разширяването на съдовете може да бъде постигнато по този начин. Такава е тенденция и в Европа сега.
- Какво представлява рестентирането?
- Веднъж поставен, стентът не може да бъде сменен. Той остава завинаги в коронарния съд. За рестентиране говорим тогава, когато се появи ново стеснение във вече стентирания участък.
Пациентите със стент имат изразена атеросклероза и подлежат на специфична медикаментозна терапия. Те трябва да поддържат много по-ниски стойности на холестерола от посочваните като „норма“ в лабораторните резултати. Но често хората се подвеждат от тези референтни стойности и смятат, че холестеролът им е в допустими граници, което не е вярно според европейските препоръки за тези пациенти. Наличието на атеросклероза изисква изключително стриктно лечение, тъй като заболяването прогресира не само в зоната на стента, но и в останалите коронарни съдове.
Това е едната причина да се появи ново стеснение в стентирания сегмент. Другата е възможен технически проблем при първоначалното поставяне на стента. И именно тук голямо значение имат новите технологии, с които вече разполагаме. Когато се налага да поставим стент, имаме възможност да го огледаме отвътре – как е разгънат, как прилепва към стената на съда и дали покрива оптимално увредения участък. Това значително подобрява крайния резултат от процедурата.
- Изминалата 2025 г. за вас беше наситена с хубави събития и професионални успехи. Какво да очакват пациентите ви през тази година?
- Всичко, което въвеждаме като нови методики, искаме да наложим като стандартна практика, а не като нещо екзотично, прилагано само в изолирани случаи. Целта ни е те да се превърнат в утвърдени протоколи на работа в отделението, така че да бъдат в реална полза за пациентите. Това е смисълът на нещата, които правим – иновациите да не остават единични постижения, а да се превръщат в част от ежедневната клинична практика. Надявам се и през тази година да успеем да въведем още нови методи и подходи в лечението на пациентите.
- Какви по-конкретно са тези иновации?
- Една от тях е поставянето на пейсмейкър директно в проводната система на сърцето – т.нар. физиологична стимулация, която на по-късен етап може да се комбинира и с ресинхронизиращи устройства, при нея електродът на пейсмейкъра навлиза дълбоко в междукамерната преграда и достига до проводната система в лявото бедро на сърцето. При традиционния метод електродът се поставя в миокарда на дясната камера, което води до забавено предаване на електрическите импулси през миокардните клетки и крие риск от десинхронизация между двете сърдечни камери.
В края на 2024 г. надградихме тази методика до т.нар. LOT CRT – чрез комбиниране на физиологична стимулация с епикардна левокамерна стимулация, което я извежда на още по-високо ниво. Този метод дава нов шанс за живот на пациенти със сърдечна недостатъчност и с ляв бедрен блок. За първи път в региона приложихме интракоронарна литотрипсия при калциева стеноза – метод, който позволява разбиване на калциевите натрупвания в съдовете и по-добра подготовка за последващо лечение.
Реализирахме и проучване за прилагането на многодистален радиален достъп в първото интерметакарпално пространство при 599 последователни пациенти с нужда от коронарни диагностични или интервенционални процедури. Това е най-голямата серия от болни в света, лекувани с този достъп, който показва потенциал да реши натрупаните проблеми, свързани с конвенционалния радиален достъп, използван вече повече от 20 години. Участваме и в европейски програми, посветени на лечението на сърдечната недостатъчност.
- Имате основание да бъдете удовлетворен от изминалата година и от признанието...
- Да, но това е свързано и с по-голяма отговорност. Очакванията към нас вече са много по-високи. Нашата цел е всички иновации да се превърнат в рутинна практика и да се използват при по-голям брой пациенти, като им носят реални и измерими ползи. Смисълът на всички тези нови неща е именно в това – ние да ставаме все по-добри в работата си, а пациентите да имат пряка полза от постигнатия напредък.
Милена ВАСИЛЕВА
