Д-р Ралица Пенчева: Подаграта вече не е само мъжка болест

Подаграта засяга все повече хора, а една от причините е комбинацията от генетична предразположеност и фактори, произтичащи от начина на живот - хранене, затлъстяване, консумация на алкохол. Заболяването се предизвиква от отлагане на кристали пикочна киселина в ставите. То се среща значително по-често днес, отколкото в миналото. Нарастващото му разпространение е свързано и с други метаболитни нарушения, сред които са високото кръвно налягане и диабетът. За тази болест, някога приемана като страдание само на кралете, говорим с ревматолога д-р Ралица Пенчева.

- Д-р Пенчева, подаграта дълго време се възприемаше като „болест на богатите мъже“. Днес знаем, че това не е вярно, но доколко опасен е този мит за навременното разпознаване и лечение на заболяването?

- Подаграта е описана още от Хипократ и от дълбока древност се знае, че причината за болестта се крие в охолния начин на живот при хората с по-висок социален статус. Те се радвали на консулмацията на повече месо, субпродукти, тлъсти меса и риби, морски дарове и прекомерна консумация на алкохол /вино и бира/. Всички те са богат източник на пурини. В тялото пурините претърпяват преработка, като крайният продукт е пикочна киселина. Не на последно място аристократите водели по-заседнал начин на живот, по-често страдали от затлъстяване. 

Всички рискови фактори, описани в миналото, са актуални и към днешна дата 

Храната, богата на пурини /месо, карантия, тлъста риба, морски дарове/, е широко достъпна. Консумация на алкохол, затлъстяването и метаболитните заболявания, свързани с повишено ниво на пикочна киселина, са много разпространени, а изразът „болест на богатите мъже“ остава като културно наследство. Рисковете за ненавременно разпознаване и лечение са основно за жените -  има пациентки, които не вярват, че имат „мъжка болест“, макар отдавна да е ясно, че и двата пола заболяват.

- Как от „мъжко” заболяване подаграта се превърна и в проблем за жените?

- Жените в репродуктивна възраст страдат рядко от подагра. Причината е наличието на полови хормони, по-специално – естрогени. Те понижават нивата на пикочната киселина в кръвта, като стимулират бъбреците да я излъчват от тялото с отделената урината. С настъпването на менопаузата нивата на половите хормони намаляват,  защитната им функция отпада и рисковете спрямо мъжете почти се изравняват. 

- Зимата често ни предлага по-тежка храна, по-малко движение и повече уют на дивана. Как този сезонен начин на живот реално влияе върху метаболизма и риска от повишени нива пикочна киселина?

- Вие изброихте основните рискови фактори за болестта, като добавям към тях и консумацията на алкохол. Приемът на храна, богата на пурини, и алкохолът увеличават нивата на пикочна киселина в кръвта, която е основен рисков фактор за развитието на подагра. Обездвижването от своя страна възпрепятства изнасянето на киселите продукти, резултат от обмяната на веществата, от тъканите на тялото. Така се получава локална ацидоза /подкиселяване/, а без ацидоза няма ставна криза. За немалка група пациенти този начин на живот не е „сезонен“, а целогодишен.

- В практиката си виждате ли промяна в „профила“ на подаграта?

- Като ревматолог ежедневно имам пациенти с подагра и се забелязва „подмладяване“ на засегнатите.  Някои заболявания са свързани с възникването на висока пикочна киселина – като например артериална хипертония, особено ако в терапията има диуретици, захарен диабет тип 2, хронична бъбречна недостатъчност. Според мен най-рисковият фактор е допускането на затлъстяване, понякога още от много млада възраст, което отключва след това каскада от събития и подаграта не закъснява. 

- Кои са новите подходи в контрола на пикочната киселина?

- По-доброто разбиране на болестта ни позволява и по-добър контрол на рисковите фактори от заобикалящата ни среда. Препоръките, които даваме, са: на първо място ограничен прием на храни и напитки, богати на пурини, последвани от някои фактори, които могат да предизвикат подагрозна криза. Такива са гладуване, недостатъчен прием на течности, диетични грешки, тесни обувки, нездравословна редукция на телесното тегло с бързо отслабване, травми. Но понякога не всичко зависи само и единствено от пациента. В тези случаи се предписват медикаменти, с които контролираме серумните нива на пикочна киселина и ограничаваме рисковете за развитие на подагра.

Д-р Ралица Пенчева

- Много пациенти възприемат подаграта като нещо, което „се лекува само когато заболи“. Защо има нужда от постоянен контрол?

- Пациентите с безсимптомна хиперурикемия трябва да променят начина си на живот и хранене, да са физически активни и да ограничат приема на алкохол, за да избегнат лекуването на подагра в бъдеще. Освен това високото ниво на пикочна киселина е независим фактор за развитие на артериална хипертония и хронична бъбречна увреда. При пациенти с онкологични и хематологични заболявания, провеждащи химиотерапия, хиперурикемията е резултат от лечението. В тези случаи се назначават уратопонижаващи медикаменти.

- Какво е значението на сезона за ефективността на лечението? Изисква ли зимата по-особен подход към дозировките, храненето или навиците на хората с подагра?

- Сезонът има значение дотолкова, че при по-студено време локалната температура по крайниците е по-ниска. Причината е спазъм на кръвоносните съдове в най-крайните части на тялото. Това може да забави изнасянето на киселите продукти от обмяната и да причини локална ацидоза /подкиселяване/, което да провокира изява на остра подагрозна криза. Ако пациентът е на терапия, дозировката на предписаните медикаменти се определя от актуални изследвания и назначение от проследяващ ревматолог.

Често в практиката имам пациенти, които самоволно спират терапията си, след като са достигнали референтната граница. Това е погрешно, тъй като нивата са достигнати благодарение на оптималната терапия и оттук следва поддържането й до промяна на начина на живот, диета, редукция на телесно тегло и т.н. Спирането на лечението се обсъжда с проследяващия ревматолог, но невинаги е възможно.

- По какво се различава хиперурикемията от подаграта? Какъв е подходът по отношение на терапията при това състояние?

- Хиперурикемията не е заболяване, а лабораторен резултат, но рисков фактор за развитие на подагра или други метаболитни нарушения. Тоест преди изявата на подаграта пикочната киселина достатъчно дълго е била в кръвта и тъканите, за да създаде предпоставката за развитие на болест. Подаграта е диагноза, която поставяме, когато пациентът има остри кризи. Разбира се, не всеки пациент с хиперурикемия ще развие подагра, но рисковете за сърцето и бъбреците остават. Ако пациентът е достатъчно мотивиран и промени начина си на живот, прогнозите също се променят.

- Когато температурите паднат, много пациенти с автоимунни заболявания усещат влошаване на симптомите. Какво се случва в организма при контакт със студа?

- Студът като фактор от околната среда е стрес за организма. Той трябва да оцелее, да съхрани топлината и да осигури точната среда за правилно протичане на физиологичните процеси. Тялото ни се справя със стреса, като произвежда хормони. Те от своя страна регулират и имунната система. Когато има автоимунно заболяване, всичко, което активира имунната система - в случая студа, може да доведе до обостряне на симптоматиката.

Освен това през зимата излагането на слънце е ограничено, което води до физиологичен спад на витамин Д. Оптималните му нива са от изключително значение за пациентите с автоимунни заболявания - ниското му ниво се свърза с по-чести обостряния. При здравите хора има ключова роля за устойчивостта им към инфекции, включително грип, за костното здраве и предпазва от хронични заболявания. Достатъчен е само половин час на слънце, за да образува тялото ни количеството витамин Д, от което имаме нужда за деня. Пациентите със системен лупус еритемадозус трябва да използват фотозащита целогодишно и да приемат витамин Д с хранителни добавки. При тях УВ-лъчите могат да предизвикат обостряне на заболяването.

- Как да различим обикновено сезонно колебание в симптомите от истинско обостряне, което изисква лекарска намеса?

- Алармиращи за обострено автоимунно заболяване са ставната болка в покой, придружена със сутрешна скованост повече от 30 минути, също – оток и болка на ставите на крайниците. Ако се влошават или задържат, въпреки приема на противовъзпалителни и аналгетици в дома, е уместна консултация с проследяващия ревматолог. Препоръчително е да не се отлага посещението при специалист, тъй като структурните измененията в ставите са необратими.

- Освен физическото въздействие зимата носи и психологическо натоварване – по-къси дни, липса на слънце, повече стрес. Виждате ли връзка между психоемоционалното състояние и активността на автоимунните болести?

- Когато сме изложени на слънчева светлина, в тялото ни се образува хормонът на щастието – серотонин. Той повишава настроението ни и се чувстваме спокойни и сигурни. През зимата нивата му в мозъка спадат, а с това се увеличава рискът за развитие на депресивни състояния. Справянето с депресивните състояния отново поставя тялото в ситуация „стрес“ и активиране на имунната система. Отделените стресови хормони са стимул за производство на вещества, които стоят в основата на възпалението и влошаването на автоимунните заболявания. Ако няма достатъчно слънце, серотонин можем да си набавим, като консумираме храни, богати на аминокиселината триптофан – месо, яйца, млечни, ядки, както и да спортуваме редовно.

- Биологичните терапии промениха драстично прогнозата при ревматичните заболявания. Какво е най-важното, което пациентите трябва да знаят за тях?

- Действително е така. Те са сравнително нова група медикаменти, които значимо подобряват качеството на живот, дългосрочната прогноза и осигуряват живот без болка и скованост. С тях нашите пациенти се чувстват пълноценни и полезни както за себе си, така и за околните. Най-важното, което трябва да знаят пациентите, е, че вече има медикаменти, с които болестта се контролира. При навременно лечение не се допуска изявата на деформации и инвалидизация. Много е важно да имат и лекар, с когото да обсъждат всички въпроси за конкретния медикамент и заболяване. Лечението е споделено решение между лекаря и пациента.

Милена ВАСИЛЕВА