Бактериалният менингит остава едно от онези заболявания, които не попадат често във фокуса на ежедневния новинарски поток до момента, в който не се появи конкретен случай, напомнящ колко бързо и драматично може да се развие болестта. Има ли основания за тревога у нас след случаите с менингококов менингит тип В във Великобритания и какви са реалните сценарии пред здравната ни система - разговаряме с доц. д-р Трифон Вълков. С него коментираме още медицинските аспекти на заболяването и потенциалните рискове в условията на все по-интензивна мобилност.
Визитка♦ Доц. д-р Трифон Вълков, д.м., завършва Медицинския университет в София през 2013 г. Придобива специалност инфекциозни болести през 2019 г. след специализация в СБАЛИПБ „Проф. Ив. Киров“. От 2023 г. е специализант по клинична вирусология към Националния център по заразни и паразитни болести в София. През 2018 г. защитава докторска дисертация на тема „Етиология, клинично протичане, диагностични подходи и лечение на острите инфекции на ЦНС с вирусна и бактериална етиология“. Член е на Българския лекарски съюз и Българското дружество по инфекциозни болести. Има множество участия в български и международни конгреси и симпозиуми по инфекциозни болести и клинична вирусология. Главен асистент е към Катедрата по инфекциозни болести, паразитология и тропическа медицина на Медицинския университет в София. |
- Доц. Вълков, какво в клиничната динамика на менингита го прави труден за навременно разпознаване?
- Да, напълно основателно може да се каже, че менингитът е рядко, но потенциално сериозно, а в някои случаи и животозастрашаващо състояние. За щастие обаче клиничните му белези, т.е. проявите и симптоматиката, са сравнително добре разграничими. С други думи, поставянето на диагнозата въз основа на клинични данни обикновено не представлява съществен проблем.
Оттам нататък уточняването на етиологичния причинител е свързано с извършването на инвазивна диагностична процедура – лумбална пункция. В този контекст ключово е не толкова разпознаването на симптомите, колкото готовността да се мисли за това заболяване. А подобна клинична насоченост възниква именно при наличие на достатъчно характерна симптоматика.
- Каква по-точно е симптоматиката на менингита?
- Заболяването, особено при вирусните форми, започва сравнително бързо, с остро начало. Характеризира се с висока температура и ясно изразен токсоинфекциозен синдром. Този синдром включва и неспецифични прояви, като ставно-мускулни болки, отпадналост, втрисане, висока температура и главоболие. Тук е важно да се подчертае именно главоболието – неслучайно го споменавам последно, но не и по значение. То е изключително силно, не се повлиява от стандартни нестероидни противовъзпалителни или аналгетични средства и се засилва при всяко движение на главата, особено при по-рязка промяна в положението й.
Като допълнителен характерен симптом се наблюдава фотофобия – дразнене от светлина при поглед към източник, като лампа или дневна светлина. Ако направим разграничение, менингитът представлява възпаление на меките мозъчните обвивки – лептоменингите. Състоянието се съпровожда и от така наречения менинго-радикуларен синдром или признаци на менинго-радикуларно дразнене. Те включват вратна ригидност, оживени сухожилно-надкостни рефлекси, засягане на черепно-мозъчни нерви и поява на патологични рефлекси от групата на Бабински и Опенхайм.
Тези находки могат сравнително лесно да бъдат установени в рамките на клиничния преглед. Когато възпалителният процес обхване не само обвивките, но и мозъчния паренхим, вече говорим за менингоенцефалит. В този случай се добавят прояви, свързани със засягането на мозъчното вещество, които се разделят на две основни групи, свързани с нарушения в съзнанието: качествени и количествени.
- Какво е важно да знаем за количествените нарушения?
- Свързани са с яснотата на съзнанието – дали е будно или респективно задълбочаващо се. Какво имам предвид? Най-леката форма на такъв тип отклонения е сомнолентността /сомнолентен – буквално преведено „омесен” или унесен/. Следва обнубилацията /замъгляване на съзнанието/, след нея сопорът /патологично дълбок сън/, а най-тежката степен е комата. Тези четири етапа очертават спектъра на количествените нарушения.
Оценката им е донякъде субективна, тъй като границите между отделните състояния невинаги са ясно разграничими – за един специалист пациентът може да изглежда сомнолентен, а за друг – обнубилиран, затова в практиката широко се използва Glasgow Coma Scale. Това е стандартизирана методика, при която въз основа на определени критерии се събират точки, позволяващи по-обективна оценка на съзнанието.
- А за качествените?
- Те засягат съдържанието и възприятието – пациентите могат да съобщават за халюцинации от различен тип: зрителни, слухови, вкусови или обонятелни, т.е. възприемат несъществуващи стимули. Количествените и качествените нарушения описват т.нар. енцефалитна компонента и насочват към засягане на мозъчния паренхим.
Когато е налице само такава симптоматика, говорим за чист енцефалит. Инфекциите на централната нервна система могат да протичат като менингит, като енцефалит или като комбинирана форма – менингоенцефалит, когато са засегнати както мозъчните обвивки, така и мозъчният паренхим.
- Как причинителите на менингита възпаляват обвивката на мозъка?
- В над 90% от случаите менингитът е вторично заболяване. Това означава, че първично огнище на инфекцията съществува другаде в организма – в оро- или назофаринкса, при гнойна ангина, пневмония, уроинфекция, друг възпалителен процес. В голям процент от случаите причинителят достига до централната нервна система по лимфо-хематогенен път.
Попаднал в системното кръвообращение, той може да бъде фагоцитиран от имунокомпетентни клетки – неутрофили, макрофаги и именно в техния състав да премине през бариерните структури. Една от водещите теории за преодоляване на бариерата се основава именно на този механизъм – т.нар. троянски кон, при който микроорганизмите използват клетки, които по принцип имат способността да преминават през тези бариери. Има разграничение между кръвно-мозъчната и кръвно-ликворната бариера – първата се формира от капилярната мрежа в мозъка и мозъчните обвивки и представлява дифузна защитна система.
За разлика от нея, втората е локализирана в мозъчните вентрикули или цистерни. Именно там структурата на съдовете е различна и пропускливостта е относително по-висока. В тази зона се осъществява ултрафилтрацията на плазмата и образуването на ликвора – гръбначно-мозъчната течност. Тази относително повишена пропускливост е една от възможните „слаби точки“, през които причинителите могат да проникнат. Механизмите на преодоляване на тези бариери все още не са напълно изяснени и съществуват различни теории.
В развитието на невроинфекцията се описват няколко стадия, като предпоследният е именно преодоляването на бариерните структури. Последният стадий включва навлизането на причинителя в ликворното пространство, където той започва да се размножава свободно. Това води до развитие на възпалителен процес и стои в основата на клиничната картина на менингита или менингоенцефалита.
Доц. д-р Трифон Вълков
- Каква е тежестта на заболяването?
- Това е изключително важен въпрос. При невроинфекциите от съществено значение е етиологичният причинител. Менингитът и менингоенцефалитът могат да бъдат причинени от вируси, бактерии, паразити или гъбични агенти, като всеки от тях има различен потенциал за тежест и усложнения. От една страна, прогнозата по отношение на преживяемостта варира в зависимост от причинителя. От друга – вероятността за развитие на остатъчни неврологични увреждания също е пряко свързана с него.
Дори при успешно преодоляване на острата фаза нерядко остават трайни последици - от няколко процента до над 30%, в зависимост от етиологията. Тези усложнения включват парези или парализи, нарушения в моториката и сетивността, увреждания на слуха, зрението, равновесието. Най-чести са слуховите нарушения. Затова значението на заболяването не се изчерпва със смъртността – дългосрочното му въздействие върху качеството на живот е съществено.
- Защо младите хора и студентските общности във Великобритания са особено уязвими към менингококов менингит тип B?
- Не става дума за изключителна уязвимост само на младите хора. По-скоро говорим за рискови групи. Както при много други инфекции, най-уязвими са три основни категории: малките деца с незряла имунна система, възрастните и пациенти с придружаващи заболявания или тежък преморбиден терен.
Ситуацията във Великобритания е епидемичен взрив от инвазивен менингококов причинител от серотип B. Към момента са известни около 12 серотипа на този патоген.
Серотип B е сред най-разпространените, той е с висока антигенна вариабилност – променя структурата си и избягва имунния отговор, която изменчивост дълго затрудняваше създаването на ефективна ваксина срещу него. В последните над 10 години обаче съществува надеждна ваксина, която покрива този серотип – Bexsero и е насочена специфично срещу серотип B.
- Само срещу серотип B ли има ваксина?
- Не, разбира се. Съществуват ваксини и срещу други, често срещани серотипове на менингокока. Nimenrix е тетравалентна ваксина, осигурява защита срещу серотипове A, C, W135 и Y. Има и други поливалентни ваксини, като Menveo. В практиката, включително в България и Европа, най-често се използва комбинация от тетравалентна ваксина като Nimenrix и допълнително Bexsero, за да се постигне покритие и срещу серотип B.
- Официално България е с ниска заболеваемост. Доколко устойчива е тази ситуация във времето?
- Рискът от развитие на ситуация, подобна на тази в Англия, е напълно реален и за България. До известна степен ни „предпазва“това, че заболяването е рядко, а развитието на тежка клинична картина се наблюдава още по-рядко. При менингококовата инфекция човекът е единственият източник и резервоар – т.е. говорим за чиста антропоноза. В неепидемични условия около 2–4% от хората са безсимптомни носители на причинителя в лигавицата на горните дихателни пътища, но предаването им не е лесно.
За разлика от инфекции като грип, морбили и варицела, които са с висок контагиозен индекс, тук той е значително по-нисък. Обикновено е необходим много близък, интензивен контакт – например кашляне или кихане в непосредствена близост, използване на общи прибори, споделяне на напитки, електронни цигари. Подобен тип контакт се наблюдава и при определени професии – анестезиолози по време на интубация, когато се работи в непосредствена близост до дихателните пътища на пациента.
В епидемични ситуации процентът на безсимптомно носителство може значително да нарасне – от няколко процента до над 40. Относително трудното предаване на инфекцията е една от основните причини тя да не се разпространява по-често.
- В контекста на глобализацията и мобилността, доколко реален е рискът от внос на по-агресивни щамове в България?
- Менингококът, с изключение на серотип B, не се отличава с висока изменчивост. Неговата антигенна структура е относително стабилна, което улеснява както диагностиката, така и терапията. Рискът от развитие на резистентност съществува, но не е толкова изразен, както при други бактериални инфекции. В същото време глобализацията и интензивното движение на хора създават реална възможност за внос на различни щамове и субварианти, характерни за други региони. Това може да доведе до по-тежко протичане при хора, които не са били в контакт с подобни причинители и нямат изграден имунитет.
- Как да интерпретираме периодичните скокове в случаите?
- Говорим за заболяване, за което съществува ваксинална профилактика, но тя не е задължителна, а препоръчителна. Това означава, че цялото население остава в известна степен възприемчиво. Не съществуват напълно надеждни предиктивни фактори, които да определят при кого заболяването ще протече тежко. Разбира се, има предразполагащи състояния – нарушения в Т-клетъчния или мукозния имунитет, но те не обясняват всички случаи. Периодичните увеличения на заболеваемостта и епидемичните взривове са в рамките на очакваното. Те се наблюдават в затворени колективи – студентски общности, училища, детски градини, казарми, където контактът е по-интензивен.
- Как оценявате ваксиналното покритие в България сред групите, които подлежат на имунизация с менингококови ваксини?
- То е изключително ниско. Причината е, че ваксината е препоръчителна, а не задължителна. В България наблюдаваме колебания дори при задължителните имунизации. Достатъчно е да се даде пример със случаите на морбили в Бяла Слатина, при които се установи, че част от децата са само формално имунизирани. Това показва, че при препоръчителните ваксини интересът е още по-нисък. Въпреки това е важно да се подчертаят няколко ключови неща: първо, инфекцията не е силно контагиозна; второ, тя е добре позната на медицината и разполагаме с ефективна диагностика и лечение; и трето – това е ваксинопредотвратимо заболяване, като най-сигурната защита си остава имунизацията.
- Кои са най-големите митове за бактериалния менингит, които пречат на адекватната реакция?
- Един от най-разпространените митове е, че всеки бактериален менингит е силно заразен. В действителност единственият бактериален причинител, който може да предизвика епидемично разпространение, е менингококът. И дори при него контагиозният индекс е сравнително нисък. Други бактериални причинители – стрептококи, стафилококи, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Escherichia coli – могат да предизвикат менингит, но не представляват епидемичен риск и не се предават по този начин.
Друг често срещан мит е, че заболяването трудно се разпознава, диагностицира и лекува. Това не отговаря на истината. Един добре обучен лекар, следвайки установените диагностични и терапевтични протоколи, може своевременно да разпознае невроинфекцията, да постави диагноза и да започне веднага адекватно лечение. Лекарствата са налични във всяка една болница.
- Кога в България последно е имало повече случаи на менингококов менингит?
- Буквално преди няколко месеца се наблюдаваше известно зачестяване на случаите в страната. Именно това доведе до засилен обществен интерес и до по-активно обсъждане на ваксинацията. Макар и съпроводена с известна тревожност, тази ситуация имаше и положителен ефект – част от хората взеха решение да се имунизират, както себе си, така и децата си.
Милена ВАСИЛЕВА
