Антибиотичната резистентност нараства бързо в световен мащаб, предупреждава СЗО. В същото време разработването и внедряването на нови антибиотици е скъпоструващ и продължителен процес с множество изпитвания, който невинаги завършва успешно. Въпреки това фармацевтичното търсене не спира и се търсят нови антимикробни средства. По проблема със задълбочаващия се проблем разговаряме с микробиолога проф. д-р Емма Кьолеян.
Визитка♦ Проф. д-р Емма Кьолеян завършва Медицинска академия – София. През 1997 г защитава дисертация на тема: „Аминогликозидна резистентност при клинично значими Грам-отрицателни бактерии“, от 2002 г е доцент, а по-късно – и професор в Медицинския институт на МВР. Специализирала е във Франция, Нидерландия, Великобритания, Индия. Автор е на над 395 научни труда. Носител е на поредица награди, включително и на Американската асоциация на микробиолозите. Член е на български и международни научни дружества и професионални организации. От септември 2021 г. е началник на Лабораторията по микробиология, вирусология и болнична хигиена в УМБАЛ „Лозенец”. Преподавател е в Нов български университет и Медицински колеж „Й. Филаретова“ – МУ-София. |
- Проф. Кьолеян, какво ви насочи към микробиологията и антибиотичната резистентност?
– Микробиологията е стара любов. За микробиолози, като проф. Юри Тягуненко и майка ми – д-р Златка Кьолеян, антибиотичната резистентност винаги е била съществен проблем. Още като студентка в кръжока по микробиология с тях провеждахме експерименти по предаване на резистентността от една бактериална клетка в друга – събитие, което се случва и в реалния живот.
Много колеги работят за ограничаване на антибиотичната резистентност, но наред с имената на проф. Тодор Кантарджиев и доц. Иван Иванов не може да не споменем и доц. Бойка Маркова и проф. Енчо Савов. С особени заслуги към болничната хигиена са спомоществователите на Българо-швейцарската програма, както и доц. Росица Вачева, съпредседател на организацията „Булнозо“. Едно от значимите имена в рационалната антибиотична политика е на доц. Веска Чавдарова.
- Има ли конкретен случай или събитие, което сте запомнили като „събуждане“ за сериозността на проблема?
– При болшинството колеги изобщо не е имало заспиване – още Флеминг, откривателят на пеницилина, предупреждава за възникване на резистентност в бъдеще. Проф. Стюарт Леви, създателят на организацията APUA, написва забележителната книга „Антибиотичният парадокс. Как чудодейните лекарства унищожават чудото”. Някои позаспали сега са си отворили поне едното око, но други продължават блажения си сън.
- България е част от международната мрежа APUA, чийто координатор сте. Каква е мисията ви?
- Алиансът за разумна употреба на антибиотици е международна организация, създадена през 1981 г., за да стимулира и подкрепя страните в правилното използване на антибиотиците с препоръки за тяхното прилагане, информация за последни постижения, научни изследвания и практики. От специалисти на APUA е създадена програмата на СЗО за надзор на антибиотичната резистентност WHONET. APUA-Bulgaria беше основана през 1998 г. със 105 участници. По това време се полагаха основите на европейските и националните принципи и практики за ограничаване на антибиотичната резистентност и рационалната антибиотична политика (днес Antibiotic stewardship).
От експертен съвет към Министерството на здравеопазването беше написана първата национална план-програма; основана бе Референтната лаборатория по антибиотична резистентност към НЦЗПБ и бе създадена националната програма за надзор на резистентността „БулСТАР“. Оттогава датира въвеждането на контрол върху качеството на тестовете за антибиотична чувствителност (външен контрол от НЦЗПБ и международни организации като СЗО и ECDC – EARS, European Antimicrobial Resistance Surveillance). Започна надзорът (сървейлансът) на антибиотичната резистентност – институционален, национален (чрез „БулСТАР“) и международен (EARS на Европейския център за контрол на заболяванията, ECDC).
Постави се началото на изчисляване на антибиотичната консумация по формулата на СЗО и участие в проекта ESAC (European Surveillance of Antibiotic Consumption) на ECDC.
Сътрудничеството с други европейски научни организации беше много полезно. Поставиха се изисквания за организиране на болничните комисии по антибиотична политика и издаване на препоръки за емпирична антибиотична терапия, антибиотична профилактика в хирургията и списък на есенциалните антибиотици.
СЗО дефинира антибиотичната резистентност като един от най-големите здравни проблеми. Организацията изисква всички държави да издадат Национален план за ограничаване на резистентността, по който да работят. През 2019 г. междуведомствена работна група към Министерството на здравеопазването написа Националния план, който все още не е ратифициран.
- Какво се опитва да постигне проектът EU JAMRAI-2, в който участвате?
- Европейският проект JAMRAI-2 за Съвместни действия срещу антибиотичната резистентност и вътреболничните инфекции е предвиден да оказва съдействие на европейските държави при изпълнение на националните планове за ограничаване на резистентността и инфекциите, свързани с медицинското обслужване. Важни задачи са: „Едно здраве“ - в хуманната и ветеринарната медицина и околната среда; управлението на антибиотичната политика в болниците, амбулаторията, домовете за продължителни грижи; контролът на инфекциите; интегрираният надзор на резистентността - не само при хората, но и при животните.
Други задачи са достъпът до антибиотици и медицински продукти и повишаването на осведомеността за антибиотичната резистентност. България вече участва в написването на препоръки за микробиологичната диагноза на инфекциите на кръвта, идентифицира важните липсващи антибиотици и пътищата за доставянето им, организира експертна конференция по проблемите на резистентността и контрола на инфекциите и осъществи среща на европейски експерти с организатори и ръководители в здравеопазването.
- Как микробите „се учат“ да оцеляват?
– Някои микроорганизми са естествено резистентни на определени антибиотици във връзка с тяхната структура. Други развиват резистентност чрез мутации (промени в ДНК, които се унаследяват) или чрез обмяна на генетичен материал между бактериите. Докато мутациите са сравнително рядко явление – настъпват с честота 10-7-10-9, то вторият механизъм е много чест и бърз: една резистентна бактериална клетка предава гените за резистентност на съседна само за 20 минути; тя на следващата и т.н. – антибиотичната резистентност расте като „търкаляща се снежна топка“. И в двата случая селективният антибиотичен натиск е от голямо значение – както за възникването, така и за персистирането на резистентните микроорганизми.
Местата, където възникват първите резистентни щамове, са обикновено интензивните отделения – при тежко болни пациенти, които трябва да се лекуват с мощни широкоспектърни антибиотици. Оттам резистентните бактерии могат да се разпространят в други отделения и в обществото.
Излишното и неправилно прилагане на антибиотици води до неуспешно лечение и развитие на резистентност.
Много важно е антибиотичният режим да се спазва така, както е предписан от лекаря, тъй като е съобразен с характеристиките на препарата, с вида на инфекцията, причинителя и особеностите на пациента.
Проф. д-р Емма Кьолеян
Целта е лекарството да достига до мястото на инфекцията в достатъчни концентрации и за достатъчно време. Забравянето или забавянето на поредната доза води до намаление на терапевтичната концентрация и създава предпоставка за липса на ефект и развитие на резистентност.
Антибиотици се използват и във ветеринарната медицина и животновъдството, в близкото минало дори за натрупване на биомаса или профилактично при отглеждане в замърсена среда. Чрез хранителната верига антибиотично-резистентни щамове от животински произход могат да станат източник на инфекция при хората. Прилагането на антибиотици в други сфери – растениевъдство, козметика, индустрия – също е потенциален източник на резистентност. Попадането на антибиотични остатъци, резистентни бактерии и техните гени във външната среда чрез отпадни болнични води, от ферми или човешки отпадъци е друг път за разпространение на антибиотичната устойчивост.
- Кои типове бактерии са най-проблематични?
- Карбапенем-резистентните Грам-отрицателни бактерии са особено проблемни понастоящем. Карбапенемите доскоро попадаха в категорията на „резервните“ антибиотици поради техния най-широк спектър на действие и бърз бактерициден ефект. Те бяха препоръчвани за лечение на т.нар. полирезистентни бактерии, устойчиви на няколко групи антибиотици. Излишното и непрофесионалното прилагане на карбапенеми, главно по време на Covid-19 пандемията, доведе до рязко повишаване на резистентността.
Резултатът е инфекции с карбапенем-резистентни щамове, неповлияващи се от класическите антибиотици. Най-често резистентните бактерии изработват ензими – карбапенемази, които разрушават не само карбапенемите, но и всички бета-лактамни антибиотици – пеницилини и цефалоспорини. Гените за резистентност към карбапенемази се намират на плазмиди – малки молекули ДНК, които носят гени за резистентност и към останалите класове антибиотици.
- Какво е решението?
- Има нови и скъпи, т.нар. резервни антибиотици, с активност и спрямо карбапенем-резистентните щамове бактерии. Те могат да бъдат животоспасяващи и следва да се прилагат, ако инфекцията е много сериозна и няма друга алтернатива. Вероятно Министерството на здравеопазването ще инициира създаването на специален фонд за такива случаи, както е в други страни.
- Какви са тенденциите при вътреболничните инфекции?
- Това е критичен въпрос, тъй като този проблем често се неглижира и те не винаги биват съобщавани - средният процент за европейските страни се движи между 3 и 6 %, докладваните у нас са неколкократно по-малко (около 1 %). Има инфекции, които не се повлияват от никакво лечение. Дори има смъртни случаи, когато става въпрос за тежка системна инфекция с пан-резистентни бактерии.
- Когато се открие резистентен щам в болница, какви са първите мерки?
- Разписани са препоръки за действие, но са налични и пропуски – по обективни и субективни причини. Ултимативни са изискванията за хигиена, дезинфекция, стерилизация и други. Ако се установи инфекция или колонизация с карбапенем-резистентен щам например, е необходимо пациентът да се изолира в самостоятелна стая и да се обслужва от нарочен персонал. Това е почти винаги невъзможно поради липса на достатъчно единични стаи в българските болници и недостиг на персонал, главно сестрински.
- Защо е толкова трудно да се създаде нов антибиотик?
- Фармацевтичното търсене не е спирало и се търсят нови антимикробни средства, но атакуваните мишени в бактериалната клетка се считат за вече използвани. От друга страна, разработването и внедряването на нов антибиотик е скъпоструващ и продължителен процес с множество изпитвания, който невинаги завършва успешно. Освен това е по-икономически изгодно разработването на други лекарствени средства, към които не се развива резистентност.
- Какви модерни методи използвате за ранно откриване на резистентност?
- Клиничната микробиологична лаборатория на УМБАЛ „Лозенец“ е изградена по модела на съвременната европейска лаборатория. Налични са автоматизирани системи за доказване на инфекции на кръвта, за бърза идентификация на бактериите и за сравнително бързо определяне на антибиотичната чувствителност. Гордея се с лабораторията, но още повече – с екипа, който работи с тези технологии: перфектни лаборанти, работещи в името на здравето на пациентите, и млади колеги специализанти, отлични в работата и усвояването на знания. Към лабораторията има и сектор, изпълняващ специализирани вирусологични изследвания.
- Как се справяте с проблема „скрити“ резистентности?
- Антибиотичната резистентност поставя нови изисквания пред микробиологичната лаборатория. Един пример е изискването, когато се установи резистентност към карбапенеми, да се докаже и типът на ензима карбапенемаза поради различното му повлияване от антибиотиците – от това зависи лечението на пациента. Друго изискване е бързината на микробиологичния резултат. Той е жизненоважен при тежки инфекции, а съвременните генетични методи съкращават поставянето на диагнозата и откриването на резистентни гени до час – час и половина, вместо стандартните 48 часа. От друга страна, прилагането на тестове за вирулентност – например дали микроорганизмът образува предпазващ го биофилм в мястото на инфекцията – също е важно за антибиотичната стратегия. Използването на тези методи обаче не се покрива от НЗОК.
- Има ли алтернативи – бактериофаги, антимикробни пептиди, биофилм-блокери, които според вас имат реален шанс да станат част от практиката?
- За всички тях бъдещето ще покаже, но с бактериофаги вече имат опит някои страни – например Полша, Грузия, Белгия, Канада и други. Докладвани са положителни, както и неуспешни резултати, но все пак това е една възможност, когато всички алтернативи са изчерпани. Съществуват проблеми с дозировката, с намирането на специфични за конкретния щам лизиращи фаги, с начина на прилагане, както и със стандартизирането и лицензирането на препаратите.
- Как антибиотичната резистентност да стане разпознаваема, без да се създава паника?
- Като говорим по-често по тези въпроси и действаме благоразумно и незабавно. Антибиотичната резистентност е комплексен, не само здравен проблем, но и архитектурен – за строежа на болниците, и дори има значение за националната сигурност. Бих искала да вярвам, че изобретателността на хората ще победи изобретателността на бактериите. Дошло е време и заспалите да се събудят, ако мислят за бъдещето на медицината и за здравето на своите деца. Рационалната антибиотична политика е държавна отговорност, а ограничаването на антибиотичната резистентност – всеобща мисия и отговорност. И да не забравяме контрола на инфекциите, чиято цел е предпазването от инфекции, от резистентните им причинители и препятстването на тяхното разпространение.
Милена ВАСИЛЕВА
