В навечерието на Коледа разговаряме с проф. д-р Маргаритка Бончева за високия холестерол и влиянието му върху сърдечносъдовото здраве.
Визитка♦ Проф. д-р Маргаритка Бончева завършва медицина в МА – София. Работила е като асистент в Катедрата по клинична лаборатория в МА, в лабораторията на Болница „Лозенец“, а от 2016 г. е началник на клиничната лаборатория в УМБАЛ „Св.Екатерина“. Ръководител е на департамента по клинична лаборатория към МУ във Варна. Член е на Експертния съвет към МЗ. Има многостранни научни интереси, публикации в наши и чужди специализирани списания. Ежегодно участва в български и международни научни форуми. Преминала е специализации за лабораторен контрол на имуносупресивната терапия в Германия, лабораторна диагностика при спешни медицински състояния и за кръвосъсирване – съвременни методи, антикоагулантна и антиагрегантна терапия в Италия. |
- Проф. Бончева, доскоро холестеролът беше синоним на сърдечносъдов риск. Какво можем да кажем към днешна дата за него?
- Знанията за холестерола претърпяха много промени. Преди 30-40 години референтните граници за общия холестерол бяха по декади, т.е. след 40, 50, 60, 70 години и т.н. И се покачваха с възрастта. Това се обясняваше предимно с физиологичните промени в хормоналния баланс и в организма като цяло с напредване на възрастта. С изясняване на патобиохимията за образуване на атероматозната плака, най-честа причина за стоп в артериалния поток, се промени и погледът към покачващия се с възрастта холестерол.
Появи се и терминът „метаболитен синдром“ - състояние, свързано с по-чести мозъчносъдови и сърдечносъдови инциденти. А в основата на метаболитния синдром е нарушеният въглехидратен толеранс. Всички, учили патобиохимия, знаят, че липидната обмяна следва въглехидратната. Ето и още една причина за повишения холестерол. Но защо този холестерол е атерогенен, се изясни в последните години. Заедно с това се появиха и още маркери за сърдечносъдовия риск.
- Какво пропускаме, когато се доверяваме единствено на традиционния липиден профил?
- Този профил включва изследване на общия холестерол, триглицеридите и холестерола на липопротеините с ниска плътност и липопротеините с висока плътност, както и се изчислява холестеролът на липопротеините с много ниска плътност. В популярната реч те се наричат „добър“ и „лош“ холестерол. За понижаване на холестерола вече има много и ефикасни лекарства. Но научните изследвания показват, че въпреки понижението на „лошия“ холестерол – все още остават много голям процент рецидивиращи сърдечносъдови инциденти.
Това наложи да се направят няколко скали за оценка на сърдечносъдовия риск, в които се включват и още лабораторни параметри, като оценка на глюкозния метаболизъм с глюкоза на гладно, ОГТТ, гликиран хемоглобин, инсулин на гладно; серумното ниво на пикочна киселина; високо чувствителен С-реактивен протеин, аролипопротеини А и В, липопротеин (а); вредните навици на пациента, начина му на живот, двигателна активност и хранене, както и фамилна и генетична предразположеност.
- Има ли случаи на хора с напълно нормален холестерол, които преживяват инфаркт или инсулт?
- Да, има и такива случаи, но те са рядкост. Зад тях стоят дълбоки емоционални преживявания и несправяне с житейска ситуация; хронични заболявания на черния дроб; остри възпалителни състояния с ненавременна и неточна терапия; както и пациенти с лечение за високия холестерол, но носители на други хронифицирали сърдечносъдови заболявания и рискови фактори за това. Здравето е комплексно отношение към себе си. Ако отделният човек не притежава желание да бъде здрав, не се самонаблюдава, не се самовъзпитава в здравословен начин на живот, консултира се с лекар “в последния момент“ – винаги могат да се случат „изненадващи“ инциденти.
По-интересен е случаят с хора с висок общ холестерол, които нямат съдови проблеми. Те са с генетичен проблем, който не е силно изразен. Общият им холестерол стига до 8-9 mmol/L. Когато нямат други рискови фактори, при тях не се случват сърдечносъдови инциденти. Многобройни са случаите на такива хора с „профилактична“ коронарография, която е без патологични отклонения.
- Може ли възпалението да бъде „невидимият спусък“ за сърдечносъдови събития?
- Много хубав въпрос. В процеса на изучаване на патофизиологията на атероматозната плака се откриха и доказаха няколко неща: тя започва с ендотелно увреждане от хипертония, тютюнопушене, екстремно високи нива на холестерол, наличие на циркулиращи свободни радикали. Това води до възпалителна реакция - проникване на моноцити, превръщането им в макрофаги и натрупване на липиди – образуват се т.нар. пенести клетки.
Постепенно се формира фиброзна капсула и липиден център, което оформя плаката. Същевременно тези плаки подлежат на разграждане и регресия, те не са статични – могат да претърпят ремоделиране и дори частично обратно развитие. При намаляване на рисковите фактори като понижение на лошия холестерол, антиоксидантен ефект, противовъзпалителна терапия, промяна в начина на живот се активират процеси на фагоцитоза и отстраняване на липиди от макрофагите; стабилизиране на плаката чрез увеличаване на колагена и намаляване на възпалението.
Става регресия на липидното ядро и обемът на плаката намалява - има динамично равновесие. В реални условия плаките постоянно се променят – някои участъци прогресират, други се стабилизират или регресират. Баланс между образуване и разграждане. Атерогенезата е двупосочен динамичен процес, при който постоянно протичат както процеси на образуване, така и на разграждане и ремоделиране на плаките. Посоката на промяна зависи от съотношението между увреждащите и защитните фактори. Възпалението е водещо като причина за задържане и увеличаване на плаките.
- Каква е разликата между стандартния и високочувствителния C-RP?
- И двата метода изследват една и съща съставка – протеина, наречен C-RP. Но имат различен „метър“ по отношение на ниските концентрации от 0 до 3, 5 или 10. Т.нар. „стандартен“ се използва в лаборатории, които са по-масови. Това изследване разграничава вирусна от бактериална етиология на възпалението. Но, hs-CRP трябва да се изследва във всички болнични лаборатории, както и в тези, които се занимават с профилактика.
Тълкуването на ниските стойности е много важно. В неонатологията hs-CRP 1.0 е знак за сепсис, защото новородените нямат зрял черен дроб. И такъв резултат изисква веднага венозен антибиотик. Този показател е важен и за оценка на ефекта от лечението, тъй като се променя бързо – за 6 до 12 часа. Същевременно hs-CRP е включен показател и в оценката на рисковите фактори за сърдечносъдови заболявания.
- Какъв е подходът ви към цялостната оценка на сърдечно-съдовия риск?
- Това е сложен процес. В течение на моя 46-годишен опит и в други водещи болници у нас, съм преминала месечни обучения в специализирани центрове у нас и в чужбина и в оценка и лечение на метаболитните заболявания и специално дислипопротеинемиите, както и в други области. В днешни дни това е вменено на специалистите по обща медицина, ендокринология или кардиология.
Тъй като рискът се оценява по няколко начина – като първичен, вторичен или третичен и това зависи от възрастта на пациента и от вече съществуващи съпътстващи заболявания. В нашата лаборатория се предлагат всички изследвания, които са свързани с оценката на различните нива на този риск. И ние сме готови да консултираме всеки (лекар и пациент), който се обърне към нас. Има доказали своята ефективност панели, има и индивидуален подбор на лабораторни показатели.
- Как трябва да се интерпретира повишеният C-RP при нормален липиден профил?
- Напомням, че лабораторният резултат не е „диагноза“. Той трябва да бъде интерпретиран от лекуващия лекар при всеки отделен пациент. И в това е ролята на лабораторния лекар – да помогне на лекуващия лекар в обсъждането на един пациент. И друга роля на лабораторния резултат е да бъде включен в групата от рискови фактори (за оценка на пациента), като различните лабораторни показатели имат различна тежест в крайната оценка. И така, hs-CRP се ползва за оценка на хронично нискостепенно възпаление, каквото обикновено се търси при оценката на сърдечносъдовия риск.
При hs-CRP под 1.0 mg/L има нисък базов възпалителен статус, от 1.0 до 3.0 мислим за леки хронични възпалителни процеси, от 3.0 до 10.0 е налице повишен възпалителен фон, а над 10.0 до 20.0 или 30.0 е налице т.нар. “нискостепенно възпаление“. Такива стойности, подкрепени не само от еднократно изследване, показват дългосрочно активиране на имунната система при метаболитен синдром и инсулинова резистентност, хроничен стрес, затлъстяване, нездравословна диета, ниска физическа активност, тютюнопушене, начална ендотелна дисфункция и атеросклероза. И това възпаление се смята за един от механизмите на сърдечносъдовите заболявания.
Проф. д-р Маргаритка Бончева
- Кои са новите лабораторни показатели, които допълват класическия липиден профил?
- Изследването на т.нар. липиден профил е информация за движението и преминаването от един вид в друг на липопротеините. Върхът на айсберга са холестеролът и триглицеридите. Те се определят като лабораторни показатели, но под водата са липопротеините. Затова тълкуването на липидния профил не е лесно. То винаги е в контекста на новостите, които се разкриват за липопротеините - сложни макромолекулни комплекси, съставени от липиди и белтъци. Белтъчната съставка се нарича аполипопротеин.
Липопротеините служат за транспорт на неразтворими в плазмата липиди - триглицериди, холестерол, фосфолипиди, в кръвта и лимфата. Ето защо имат хидрофобно ядро, съдържащо триглицеридите и естери на холестерола, и хидрофилна обвивка от фосфолипиди, позволяваща транспорта в течната среда на кръвта и лимфата. Липопротеинната обмяна е изучена, но непрекъснато се откриват и нови видове.
Най-общо те са пет, с различно съдържание на холестерол и триглицериди: хиломикрони - богати и на холестерол, но особено на екзогенни триглицериди, VLDL - богати на ендогенни триглицериди, IDL - междинни, с различно съдържание на холестерол и триглицериди, LDL - богати на т.нар. „лош“ холестерол и HDL - т.нар. „добър“ холестерол.
Аполипопротеин А и аполипопротеин В са два от най-важните, защото определят „посоката“ на транспорт на липидите - от или към тъканите. Те са маркери и на различните липопротеинови класове. Самите АпоА имат различни подкласове, по-важен от които е АпоА1. Съдържа се предимно в HDL. Известни като „добър маркер“, подпомагат изнасянето на холестерола от артериите и имат антиатерогенен ефект. Апо В също има два основни подкласа с различни функции. Но, АпоВ100 е известен структурен белтък и е маркер за липопротеини, които носят холестерол към артериите.
Нарича се „лош маркер“ с атерогенен ефект
При развитието на метаболитен синдром, затлъстяване, инсулинова интолерантност, се променя структурата на аполипопротеините. HDL стават раздути, а LDL – малки плътни, по-атерогенни. Липопротеинът е един от по-новите лабораторни показатели, които се изследват вече рутинно. Той е подобен на LDL, но има една допълнителна компонента, което го прави по-атерогенен и по-тромбогенен. Липопротеинът е генетично определен маркер и нивата му са до 90% наследствено обусловени, почти не се влияят от диета, физическа активност или стандартна терапия със статини. Ако е повишен, ускорява натрупването на плаки в артериите и аортната стена. Изследва се един път в живота. В днешни дни може и повече, тъй като навлизат ефективни терапии с медикаменти, някои от които са в последен стадий на клинично изпитване.
- Какви допълнителни „нюанси“ при липидния профил могат да променят оценката на риска?
- Още в „стандартния“ липиден профил може да изчислим някои съотношения между изследваните величини, които ще дадат по-добра представа за т.нар. липиден риск, а също така и за качеството на въглехидратната обмяна, като съотношението HDL-холестерол/триглицериди. Non-HDL холестеролът е изчислен параметър, който също се изисква в европейските кардиологични насоки, за допълване съм оценката на липидния риск за сърдечносъдови инциденти. Той се изчислява като от общия холестерол се изважда HDL-холестерола.
Това е добро решение, защото в него се включва и т.нар. остатъчен холестерол. Това е холестеролът в липопротеини, които са междинни и не се хващат с рутинните методи. Междинните липопротеини са носители на различно количество холестерол и триглицериди, в зависимост от времето след нахранване, в което се взема кръвта за изследване. Това е свързано с индивидуалната оценка на пациента. Но досегашните проучвания докладват, че значението на остатъчния холестерол за клиничната оценка не е значимо.
- Как тестовете за оксидативния стрес помагат за оценката на състоянието на съдовете?
- В началото на ХХ век се зачена учението за свободните радикали. То вече е важна част от съвременната биомедицина, биохимия и патофизиология. Разглежда ролята на тези високо реактивни молекули в процесите на стареене, възпаление и развитие на редица заболявания. Свободните радикали са молекули или атоми, които имат нечифтен електрон във външната си орбита. Това ги прави нестабилни и силно реактивни – стремят се да откраднат електрон от други молекули, за да се стабилизират. В човешкия организъм се срещат реактивни кислородни радикали и реактивни азотни радикали.
Когато количеството на свободните радикали надвиши способността на организма да ги неутрализира, настъпва оксидативен стрес. Това води до увреждане на ДНК - мутации, канцерогенеза, промени в белтъците - нарушени ензимни функции и липидна пероксидация - разрушаване на клетъчни мембрани и оксидиране на холестерола в LDL частиците. В човешкия организъм има ензимни и неензимни антиоксиданти. Ензимните са супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза. Трите ензима се изследват с методите на клиничната химия, но не и навсякъде в рутинната лабораторна практика. Неензимните антиоксиданти са витамините С, А и Е, коензим Q10, глутатион, флавоноидите, селен и цинк. Храненето с качествени плодове и зеленчуци и растителни полифеноли е ключов елемент в поддържането на антиоксидантния баланс.
Милена ВАСИЛЕВА
