Все по-често съвременният човек страда от различни хранителни реакции. Тези състояния могат да варират значително, от леки до тежки, животозастрашаващи алергии. Симптомите също са разнородни - включват кожни обриви, стомашно-чревни разстройства, дихателни проблеми или смущения в кръвообращението. Защо е важно да се прави разлика между истински хранителни алергии и непоносимост, и какви са терапиите при двата вида реакции - в интервюто с клиничния имунолог д-р Цветелина Великова.
Визитка♦ Д-р Цветелина Великова завършва медицина през 2010 г. Има докторска степен в областта на имунологията на гастроинтестиналния тракт и специалност по клинична имунология. Водещ изследовател е на научна група в Софийския университет “Св. Климент Охридски”, където преподава на студенти по медицина, а също и в Медицинския университет в София и Тракийския университет в Стара Загора. Била е медицински директор на верига международни лаборатории, редактор медицински контрол към Централната медицинска библиотека в МУ-София, а интересите й са в областта на автоимунните заболявания, възпалението, цитокините, репродуктивната имунология, имунните дефицити, общественото здраве, ваксините и COVID-19. Има редица отличия, номинации и участия в престижни семинари и обучения, медицински автор е за чуждестранни издания, а през 2022 г. издава и първата си научно-популярна книга на български език „Детският имунитет”. |
- Д-р Великова, къде се намира хранителната нетолерантност в спектъра от реакции към храните?
- На първо място бих искала да подчертая, че съм специалист по клинична имунология, но не по алергология, нито по гастроентерология, затова ще се постарая да отговоря на въпросите в рамките на моята компетентност. Човешкият организъм е развил много висока степен на толерантност към хранителните протеини.
Понякога обаче, особено когато чревната бариера е нарушена, имунната система може да разпознае хранителни протеини като чужди и да активира имунната система, за да ги неутрализира и унищожи, въпреки че те са безобидни за организма. Няма съмнение, че консумираните храни оказват голямо влияние върху здравето и качеството на живот на хората. През последните няколко десетилетия обсъждането на анормалните хранителни реакции и свързаните с тях здравословни проблеми придобива все по-голям интерес.
- Има ли направена статистика за честотата на непоносимост към храни в Европа?
- Непоносимостта към различни храни, заедно с хранителната свръхчувствителност/ алергии и други необичайни реакции при консумиране на храни се класифицират като нежелани реакции към хранителни антигени. Честотата на непоносимостта към храни в Европа е неизвестна. Използвайки провокативните тестове с храни като диагностичен тест, честотата на хранителните реакции в Европа се оценява между 3 и 4%, както при деца, така и при възрастни, но няма достатъчно обективни данни за тази тенденция.
Около 75% от хранителните реакции при децата са към яйца, фъстъци, краве мляко, риба и различни ядки, докато около 50% от реакциите при възрастни са към плодове, латекс, ядки. Географските разлики в разпределението на реакциите към храни се дължат на различия в генетичните регионални и местни фактори като излагане на полени или хранителни навици. Така екстраполацията на данните за разпределението на специфичните реакции към дадена храна в една европейска държава към цялото европейско население има ограничена точност, поради гореспоменатите разлики в експозицията и навиците на хранене.
- Какво е характерно за имуномедиирани и неимуномедиираните анормални отговори към хранителните антигени?
- Имуномедиираните нежелани реакции са свързани с участие на имунни механизми към храните, като те имат клинично проявление с различна тежест и продължителност и могат да засегнат различни органи и системи. Към имуномедиираните реакции спадат анафилактичните реакции към храната, които са IgE-медиирани и могат да възникнат във всяка възраст. Възможно е нежеланите реакции към храната да се дължат на различен от IgE имунологичен отговор.
Последните проучвания показват, че такива реакции могат да бъдат медиирани от IgG антитела, които възникват по-късно след среща с конкретен антиген (хранителен алерген). Не-IgE-медиираните хранителни алергии включват широк спектър от заболявания, включително атопичен дерматит, протеин-индуциран ентероколит и еозинофилен езофагит. Съществуват и реакции към храни, които са неимуномедиирани – това означава, че в тяхното възникване имунната система не играе роля. Такива са например токсични реакции и други.
- Виждате ли проблеми при диференцирането на хранителна алергия от непоносимост към храните?
- Да, в днешно време съществува голям проблем в областта. Концепциите за хранителна алергия и непоносимост към храни често се смесват от здравни специалисти, пациенти и широката аудитория. Хранителната алергия е анормален отговор към определени хранителни съставки, която се появява в резултат на специфичен отговор на имунната система, включващ IgE антитела. IgE-медиираните алергични реакции са с бърз тип имунни реакции, свързани с активиране на Th2 (Т-хелпъри тип 2) лимфоцити. Тези реакции засягат около 2-3% от населението.
Симптомите обикновено се появяват в рамките на няколко минути до два часа след консумиране на определена храна и включват уртикария, орален алергичен синдром, ангиоедем, кашлица, задух, повръщане, диария, в редки случаи генерализирана (системна) анафилактична реакция (с всички нейни усложнения, включително сърдечносъдови симптоми и колапс).
Най-често такива алергични реакции се причиняват от силни алергени като яйца, мляко, соя, фъстъци, лешници, орехи и морски дарове. Хранителната непоносимост, за разлика от алергията, не е предизвикана от IgE антитела, и засяга около 60% от населението. Имунните и неимуно медиираните реакции участват в развитието на непоносимост към храни. Един от механизмите, свързани с хранителна непоносимост, е производството на специфични IgG антитела.
И тук данните започват да стават противоречиви. Има данни, че някои от тези антитела образуват комплекси с хранителните протеини, които комплекси се натрупват в различни тъкани и органи на тялото, което може да доведе до развитието на възпалителни процеси. В други случаи IgG антителата към хранителни протеини са защитни и всъщност предпазват от по-сериозни реакции. Трябва да се има предвид, че повечето непоносимост към храни се дължат на много други механизми, някои от които известни, други не
Те могат да причинят широк спектър от симптоми и реакции. Тези реакции се проявяват по-бавно – няколко часа до няколко дни след поглъщането на дадена храна, но могат да продължат много години без никакво подозрение за причината, която ги предизвиква. Свръхчувствителност е друг термин, използван при описание на реакциите към храната. Той по-скоро описва неблагоприятен клиничен отговор, но главната патофизиологична основа е неизвестна. Понякога този термин се използва по-широко за описване на всички неблагоприятни хранителни реакции, включително имуно-медиирани заболявания и хранителна непоносимост.
Д-р Цветелина Великова
- Откриват ли се IgA антитела и към хранителните антигени?
- Да, съществуват и IgA антитела към хранителни антигени. IgA се произвеждат в ранните стадии на имунния отговор, особено в стомашно-чревния тракт. Има данни, че IgA антителата участват в различни патологични процеси, като IgA-медиирана нефропатия. Те могат да образуват имунни комплекси с хранителни антигени и да се натрупват предимно в бъбреците, където да доведат до гломерулонефрит, но това са изключително редки случаи. Някои механизми на хранителна непоносимост не са имуно-медиирани, а се дължат на промени във функцията на ензими, рецептори и др.
Има и генетични тестове (например, RT-PCR), които определят полиморфизми в ензимни гени (например, при лактозна непоносимост) и клетъчно повърхностни протеини (HLA). В допълнение, някои гени могат да повлияят на скоростта на абсорбция, метаболизъм или екскреция на хранителните вещества които консумираме, както и на токсините, които идват от околната среда. Тази реакция при един човек може да бъде много различна от реакцията при друг човек и да определя не само степента, с която хранителните вещества ще се абсорбират, но и дали те ще имат благоприятен или вреден ефект върху здравето.
В тази област се правят изследвания и вече има натрупани данни. Например, за гените FABP2, PPARG, APOA5, ADIPOQ и други, повлияващи абсорбцията на мазнини, въглехидрати, както и участващи в регулирането на триглицеридите и т.н. Проучванията показват, че полиморфизми в тези гени са свързани със способността на човек да усвоява по-добре или не мазнини и въглехидрати.
Въз основа на тези проучвания се оценява рискът от затлъстяване, преяждане и необходимостта от физически упражнения. Разбира се, необходими са повече изследвания, за да се установи дали генетичните тестове могат да бъдат използвани в диагностичната практика и дали те предоставят необходимата информация за изграждане на високоефективна, персонализирана диета.
- Нормално ли е тялото да развие имунна реакция срещу безвредни хранителни протеини, та било тя и защитна?
- Образуването на антитела срещу хранителни продукти, които се консумират редовно, не е нормална реакция. Кои антитела ще бъдат произведени, зависи от това кои цитокини се освобождават по време на първоначалната сенсибилизация с антигена, както е описано по-горе. Видовете антитела определят дали ще се развие класическа хранителна алергия (IgE-медиирана) или асимптоматична хранителна алергия, или пък ще се образуват имунни комплекси или ще се развият други механизми, които по-късно ще доведат до хроничен възпалителен процес и други.
Сериозен проблем в медицината в момента е изследването на IgG антитела към хранителни антигени. Бяха проведени множество клинични проучвания за изследване на нива на специфични IgG антитела към определени хранителни антигени при пациенти с мигрена, синдром на раздразненото черво (нашият екип също проведе проучване на IgG антитела при тези пациенти), целиакия, затлъстяване, болест на Крон, дори шизофрения и аутизъм.
Резултатите от тези проучвания са изключително противоречиви. Някои от тях документират подобрение на симптомите при част от тези пациенти, следвали специална диета с изключване на храните, към които са открити специфични IgG антитела по време на изпитването. Някои проучвания съобщават липса на ефект от прилагане на елиминиращи диети или дори влошаване на симптомите.
Повечето проучвания споделят опасения, че елиминиращите диети на база резултатите от IgG антитела срещу хранителни антигени носят риск от нарушения в приема на макро- и микрнутриенти, включително, важни минерали и витамини, докато не предлагат съществена полза за пациентите в облекчаване на симптомите им. От друга страна се оказва, че синтезирането на подклас IgG4 антитела, тяхната регулация посредством противовъзпалителни фактори и техните собствени противовъзпалителни свойства могат да помогнат на имунната система да намали възникването на увреждащи възпалителни реакции
Интересно е да се отбележи, че основната функция на IgG4 еволюционно е да повлияе на имунния възпалителен процес в случай на хелминтна инфекция или IgE алергия.
Допълнително предимство на IgG4 е неговата неспособност да активира комплемента или опсонизира съответния антиген, следователно той не може да генерира хроничен възпалителен процес, докато IgG1 и IgG3 имат силни про-възпалителни свойства. Въпреки гореописаната картина за появата на IgG антителата при различни имунни реакции към храната, тестването за специфични за храни IgG антитела не е признат диагностичен инструмент за хранителна алергия, нито за хранителна непоносимост.
- Кои са основните проблеми при диагностиката на непоносимостта към храните?
- Основен проблем на диагностиката на непоносимост към някои храни е, че пациентите могат да имат не само стомашно-чревни симптоми, но и оплаквания от други органи и системи. Поради разнообразните клинични прояви тези пациенти се обръщат към различни специалисти и в крайна сметка остават недиагностицирани дълго време. Нещо повече, доказването на непоносимост към храни често изисква изключването на всички други причини за органично и функционално заболяване, което може да отнеме до няколко години. Процесът на диагностика и лечение на хранителната непоносимост е сложен и трудоемък. Историята на пациента, и по-специално времевата връзка между храненето и реакцията, е ключов фактор за поставяне на диагнозата
Фамилната анамнеза за атопия засилва подозрението за имуно-медиирани нежелани хранителни реакции. Важна информация, свързана с причинно-следствената роля на храната за развитието на симптомите, може да бъде получена от липсата на характерни симптоми, когато храната бъде отстранена от диетата.
Симптомите обикновено се появяват 2-3 часа до 2-3 дни след консумирането на хранителните антигени. Следователно, често е практически невъзможно храната да бъде свързана с хроничния симптом. И тук идва голямото затруднение. Когато се изключи хранителна алергия, пациентите се насочват към тестване за IgG антитела към хранителни алергени.
Оказва се, че IgG антителата към хранителни антигени могат да бъдат нормално явление и титрите им да варират с възрастта. От друга страна, повишени нива на специфични IgG антитела могат да се наблюдават при пациенти с астма, сенна хрема, екзема и атопичен дерматит. Не бива да се забравя обаче, че IgG антителата могат да бъдат физиологичен отговор на имунната система на червата към антигенното представяне на храни
Счита се, че наличието на IgG антитела към дадени хранителни антигени представлява защитен механизъм на организма и поради тази причина не би трябвало да бъдат индикатор за болестност, т. е не представляват диагностичен интерес. Освен това данните показват, че IgG антитела срещу хранителни антигени могат да се открият и при здрави хора.
- Има ли особености при резултатите от изследванията?
- Проучванията при здрави деца са показали високи нива на специфични IgG антитела към мляко и яйца в ранните години, чиито титри постепенно намаляват с възрастта. Това може да има или да няма клинична изява. Изчислено е, че приблизително 50% от пациентите, страдащи от хронични възпалителни заболявания, могат да притежават забавени имунни реакции и непоносимост към храни и медикаменти с наличие на IgG антитела, но не може да се направи причинно-следствена връзка между симптомите и наличието на тези антитела.
Поради относително дългия си полуживот, IgG антителата се запазват достатъчно време, за да бъдат изключително подходящи за определяне на имунния отговор към чужди хранителни антигени в кръвта. Те изчезват от кръвния поток след 2-3 месеца до 2 години, в зависимост от първоначалната кръвна концентрация дори ако хранителните антигени са напълно изключени от диетата. Към момента данните, които имаме в литературата са следните: няма единен отговор на въпроса дали хранителен режим на базата на IgG тестове има положителна роля при пациенти с оплаквания към храни.
Критиците на тези методи, сред които е и Американската академия по алергия, астма и имунология (AAAAI), Канадското общество по алергия и клинична имунология (CSACI) и Европейската академия по алергия и клинична имунология (EAACI), твърдят, че IgG антителата срещу определени хранителни антигени са нормална предпазна, физиологична реакция на организма, и не препоръчват за диагностициране на хранителни алергии или хранителна непоносимост/чувствителност да се използват IgG тестове.
Необходими са още проучвания, за да се установи какво е биологично-клиничното значение на повишените титри на IgG антителата и могат ли да се използват като база за подготвяне на хранителен режим. В тази връзка, диета, базирана на изследванията за IgG непоносимости, не са доказани. Това означава, че прилагането на каквито и да е диети и ограничаване на храните на база тези резултати, може да не е ефективно, а от друга страна да се наруши храненето на детето или възрастния.
Милена ВАСИЛЕВА
