Цьолиакията често се възприема като заболяване, което засяга единствено храносмилателната система. Но истината е далеч по-сложна. Това автоимунно състояние има изключително разнообразни прояви и нерядко остава дълго време неразпознато. За многото лица на цьолиакията и начините да се открият и разграничат и за диагностицирането й при конкретния пациент, както и за прицелните точки на глутена извън тънките черва, разговаряме с гастроентеролога д-р Николай Георгиев.
Визитка♦ Д-р Николай Георгиев завършва Медицинския университет – Варна през 2012 г., придобива специалност по гастроентерология, а от 2018-а е редовен докторант към висшето училище. Преминал е високоспециализирани обучения, включително напреднал мастърклас по диагностика и лечение към The SIBO Doctor Education, воден от д-р Nirala Jacobi. Към момента е началник на Отделението по гастроентерология и хепатология към МБАЛ Варна – Транспортна болница, което е референтен център в България за прилагане на регулируемия интрагастрален балон Spatz3. Има задълбочен опит в диагностиката и лечението на състоянията SIBO, хранителни непоносимости и заболявания, свързани с чревната микробиота. |
- Д-р Георгиев, често се смята, че глутенът засяга единствено храносмилателната система. Така ли е в действителност и какво всъщност представлява цьолиакията?
- Това е едно от най-разпространените погрешни схващания. Цьолиакията всъщност е системно автоимунно заболяване, което може да се прояви по много различни начини – често казваме, че има „сто лица“. Макар основното увреждане да е в тънкото черво, ефектите й могат да засегнат почти всеки орган и система в организма. Именно извънчревните симптоми нерядко остават неразпознати и са причина заболяването да остане дълго време скрито. Смята се, че между 70 и 80% от хората с цьолиакия все още не са диагностицирани. Това означава, че огромна част от пациентите живеят години наред с необясними симптоми – без да знаят истинската причина.
- Кои симптоми – както храносмилателни, така и извънчревни, могат да насочат към заболяването?
- Класическите гастроинтестинални симптоми като подуване, диария, запек и коремна болка са добре познати, но те представляват само част от клиничната картина. Много пациенти търсят помощ заради хронична умора, чести главоболия, ставни болки или затруднена концентрация – т.нар. brain fog. Наблюдават се също дефицити на витамини и микроелементи, повтарящи се афти в устната кухина, косопад и различни кожни прояви. Не са рядкост и психоемоционалните симптоми – тревожност, раздразнителност или колебания в настроението. Всичко това прави диагнозата предизвикателна и изисква по-широк клиничен поглед.
- С кои други заболявания се свързва цьолиакията и кога трябва да се мисли за нея като възможна диагноза?
- Цьолиакията често съществува паралелно с други състояния като желязодефицитна анемия, остеопороза, автоимунни заболявания на щитовидната жлеза и диабет тип 1. Среща се и специфична кожна изява – dermatitis herpetiformis, както и връзка с репродуктивни проблеми, включително нарушения в менструалния цикъл и затруднения при зачеване. По отношение на диагностичното мислене – при наличие на необяснима анемия, хронични гастроинтестинални оплаквания, автоимунно заболяване или фамилна обремененост винаги трябва да се има предвид тази възможност. Допълнителен сигнал са и необясними дефицити, особено на желязо, витамин B12 и витамин D.
- Как се поставя диагнозата и възможно ли е заболяването да бъде ефективно контролирано?
- Диагностиката включва серологични изследвания – най-често антитела като tTG и EMA – както и ендоскопия с биопсия от тънкото черво. Изключително важно е пациентът да не е започнал безглутенова диета преди изследванията, тъй като това може да доведе до фалшиво отрицателни резултати. Добрата новина е, че при стриктно спазване на безглутенова диета заболяването може да бъде напълно контролирано. Предизвикателство обаче остава навременното й разпознаване – понякога най-голямото предизвикателство в медицината не е лечението, а диагнозата.
- Все по-често се говори за връзката между глутена и нервната система. Какво представлява глутеновата атаксия и как се проявява тя?
- Глутеновата атаксия е сравнително слабо познато, но клинично значимо неврологично състояние. При него имунната реакция към глутена води до увреждане на малкия мозък – структурата, отговорна за координацията, баланса, движенията и говора. Клинично това се проявява с нестабилна походка, загуба на равновесие, некоординирани движения и неясен говор, а понякога и със зрителни нарушения. Често тези симптоми се бъркат с други неврологични заболявания, което забавя поставянето на диагнозата.
Д-р Николай Георгиев
- Възможно ли е тези неврологични прояви да се развият без чревни симптоми и колко често се срещат?
- Да, и това е ключов момент. Глутеновата атаксия може да протича без никакви стомашно-чревни оплаквания. Възможно е дори стандартните тестове за цьолиакия да бъдат отрицателни и да няма увреждане на червата въпреки наличието на неврологично засягане. Смята се, че при пациенти с атаксия без фамилна обремененост до 25% от случаите могат да бъдат свързани с глутен.
- Има ли и други неврологични прояви, свързани с глутена, и как се поставя диагнозата в тези случаи?
- Да, сред тях е периферната невропатия, която се проявява с изтръпване, мравучкане, парене или болка. Често се наблюдават и когнитивни оплаквания като забавено мислене, проблеми с паметта и главоболие. Диагностиката има своите особености – стандартните антитела като tTG и EMA могат да бъдат отрицателни. По-полезни в тези случаи са антиглиадиновите антитела и tTG6, който е по-специфичен за неврологичните форми. За съжаление, диагнозата често се поставя със значително закъснение – средно около 10 години.
- Какъв е подходът към лечението при тези пациенти?
- Към момента няма медикамент, който да излекува състоянието. Единственото ефективно лечение остава стриктната безглутенова диета. Колкото по-рано се въведе тя, толкова по-голям е шансът да се ограничи прогресията и да се постигне подобрение. При късна диагноза част от неврологичните увреждания могат да останат необратими.
- По-малко известна е връзката между глутена и черния дроб. Как се обяснява тя и какво представлява нецелиакичната глутенова чувствителност?
- Все по-често се наблюдават случаи на леко до умерено повишение на чернодробните ензими ASAT и ALAT при пациенти без доказана цьолиакия, но с нецелиакична глутенова чувствителност. Това е състояние, при което има симптоми след прием на глутен, без наличие на характерните антитела и без увреждане на тънкото черво. Смята се, че механизмът е свързан с вродения имунен отговор. Глутенът може да увеличи чревната пропускливост, което позволява преминаването на бактериални компоненти в кръвообращението. Това активира имунни клетки в черния дроб и води до леко възпаление – част от т.нар. ос черва–черен дроб.
- Възможно ли е ефектът върху черния дроб да бъде и косвен и има ли връзка с метаболитни заболявания?
- Да, особено при наличие на дисбиоза или състояния като SIBO, при които глутенът може да засили ферментационните процеси и да увеличи ендотоксините. Това вторично може да повлияе чернодробната функция. При пациенти с инсулинова резистентност, висцерално затлъстяване или метаболитно-асоциирана мастна чернодробна болест, подобрението в чернодробните ензими при безглутенова диета често се дължи не само на елиминирането на глутена, но и на цялостната промяна в хранителния режим.
- Какво показват наблюденията ви от практиката – зачестяват ли случаите на пациенти без доказана цьолиакия, но с нецелиакична глутенова чувствителност?
- През последните години се наблюдават все повече пациенти с клинична картина на нецелиакична глутенова чувствителност и леко повишени чернодробни ензими въпреки отрицателни тестове за цьолиакия. Прави впечатление и известна регионална концентрация, което поставя въпроса за възможна генетична или имунологична предразположеност. Глутенът не е просто хранителен компонент. При определени хора той може да действа и като системен тригер, с последствия далеч извън червата. И може би най-важното – не всяка глутенова чувствителност започва от червата… и не всяка остава там.
Милена ВАСИЛЕВА
