Възлите на щитовидната жлеза са един от най-честите поводи за посещение в кабинета на ендокринолога. Статистиката е категорична - докато при палпация изменения се откриват при едва до 7% от пациентите, то чрез съвременната ехографска диагностика честотата им достига впечатляващите 70%.
За етиологията на тези изменения, защо затлъстяването е техен скрит съюзник и как новите европейски стандарти помагат да се избегнат ненужните операции разговаряме с ендокринолога д-р Ради Атанасов.
Визитка♦ Д-р Ради Атанасов завършва Медицинския университет – Варна през 2018 г., а от 2024 г. е дипломиран специалист по ендокринология и болести на обмяната. Притежава подчертан клиничен интерес в специфичната област на мъжкото репродуктивно здраве и ендокринните причини за инфертилитет у мъжете. Има богат опит в консултацията, профилактиката и лечението на пациенти с наднормено тегло, метаболитен синдром и захарен диабет. Експертизата му обхваща диагностиката на хормонално обусловени хипертонии, както и проследяването на патологии на хипофизата, надбъбреците, щитовидната и околощитовидните жлези. Д-р Атанасов е част от екипите на МЦ „Плазмамед Клиник“, МЦ „Медикал Грейт“ (Medical Great) и МБАЛ – Варна (Транспортна болница). |
- Д-р Атанасов, много хора се притесняват, когато чуят, че имат възел на щитовидната жлеза. Какво представляват тези изменения и каква част от тях крият реален риск?
- Трябва да уточним, че тиреоидните възли са фокални изменения в паренхима – основната функционална тъкан на жлезата, които при ултразвуков преглед се различават от околната здрава тъкан. Макар честотата им да нараства значително с навлизането на високочестотната диагностика, злокачествените изменения съставляват относително малък дял – приблизително 5-10% от всички открити възли. Поради тази причина съвременният подход, препоръчан от Европейската (ETA) и Американската (ATA) тиреоидна асоциация, е фокусиран върху правилната оценка на риска. Целта ни е да бъдем максимално прецизни и да спестим на пациентите ненужни инвазивни процедури.
- Кои са основните фактори, които провокират появата на тези промени в структурата на жлезата? Само йодният дефицит ли е „виновникът“?
- Етиологията е мултифакторна. Йодният дефицит остава класическа причина, тъй като стимулира компенсаторна хиперплазия на тъканта и може да доведе до развитие на полинодозна (многовъзлеста) гуша. Но днес обръщаме голямо внимание на генетичните механизми. Мутации в гени като BRAF, RAS или RET/PTC участват пряко в процесите на клетъчна пролиферация и туморогенеза. Не бива да пропускаме и автоимунните заболявания като хроничния лимфоцитен тиреоидит (болест на Хашимото), както и дегенеративните промени в предшестващи аденоми, които водят до кистична трансформация.
- Има ли връзка между възлите и метаболитните фактори? Променя ли затлъстяването картината при тиреоидните заболявания?
- През последните години се натрупват убедителни данни, че повишеният индекс на телесна маса е свързан с по-висока честота на тиреоидни възли. Механизмите тук включват хронично нискостепенно възпаление, хиперинсулинемия и повишени нива на инсулиноподобния растежен фактор. Тези процеси стимулират деленето на клетките. Освен това при затлъстяване се променя секрецията на адипокини и лептин, които директно влияят върху щитовидната тъкан. Някои проучвания дори доказват връзка между наднорменото тегло и повишения риск от диференциран тиреоиден карцином.
- Как преминава един качествен преглед при вас, когато се усъмните за наличието на възел?
- Диагностиката започва с детайлна анамнеза и физикален преглед. Важна е оценката на размера, консистенцията и подвижността на възела, както и състоянието на шийните лимфни възли. Особено внимание отделям на рискови фактори като облъчване на шията в детска възраст, фамилна история на рак на щитовидната жлеза, бърз растеж на образуванието или симптоми като затруднено преглъщане (дисфагия) и задух (диспнея). Лабораторната оценка стартира с изследване на серумния TSH. Ако той е потиснат, се препоръчва сцинтиграфия за установяване на „горещ“ (автономно функциониращ) възел. Тези възли рядко са злокачествени и обикновено не изискват биопсия.
- В кои случаи ултразвуковата диагностика става водеща и какви критерии използвате за оценка на риска?
- При нормален или повишен TSH ултразвукът е най-важната стъпка. Ние следваме стандартизирани системи като EU-TIRADS. Анализираме ехогенността, структурата, наличието на калцификати, формата и васкуларизацията. Солидните хипоехогенни възли с неправилни граници, микрокалцификати и форма, която е „по-висока, отколкото широка“, са по-подозрителни. Важно е и класифицирането според структурата: чисто кистичните възли практически нямат риск от малигненост, а спонгиформените (подобни на гъба) също се считат за нискорискови.
Д-р Ради Атанасов
- Кога идва ред на тънкоиглената биопсия и доколко размерът на възела е решаващ фактор?
- Тънкоиглената аспирационна биопсия е основният метод за цитологична верификация, тоест за диагностика. Решението за нея не зависи само от размера, а от ехографския риск. При силно подозрителни възли биопсия се прави при размер над 1.0 см. При междинен риск прагът е 1.5 см, а при нискорискови характеристики – около 2.0 см. Резултатите се интерпретират чрез системата Bethesda, която ни казва дали лезията е доброкачествена, подозрителна или злокачествена.
- Каква е стратегията за проследяване и кога трябва да се повтори изследването?
- При доброкачествена цитология и нисък риск правим контролен ултразвук след една до две години. При по-висок риск интервалът се съкращава на 6 до 12 месеца. За значим растеж се приема увеличение на два диаметъра с поне 20% или на обема с над 50% – тогава обсъждаме повторна биопсия. Искам да подчертая, че не препоръчваме масов скрининг на общата популация, за да избегнем свръхдиагностика. Ехография е необходима само при палпируем възел, случайна находка от друго изследване или при висок рисков профил.
- Защо според вас ултразвуковата диагностика е толкова ключова извън масовия скрининг и кога пациентите трябва да потърсят ендокринолог за ехография?
- Основните предимства на ултразвуковата диагностика са бързото, неинвазивно и напълно безболезнено изследване, което позволява детайлен оглед на структурата, без лъчение. Подходящо е дори за бременни и деца. Ендокринологът я препоръчва при опипване на формация, промени в хормоните (TSH, FT4, FT3, антитела), подуване в областта на шията, затруднено гълтане или промени в гласа. Ранното откриване на тези често безсимптомни промени подпомага правилното лечение и предотвратява усложнения. Навременната диагностика чрез ехограф, понякога комбинирана с биопсия, е най-сигурният път към спокойствието на пациента.
Има 5 златни правила, които трябва да прилагаме периодично:♦ Самопроверка пред огледалото: Веднъж месечно наблюдавайте шията си при преглъщане. Всяка видима асиметрия или подутина е сигнал за консултация. ♦ Добавяйте йодирана сол в ястието едва след като го свалите от огъня. Високата температура разрушава йода и го лишава от неговата защитна функция. Йодът обича хладно. ♦ Метаболитен контрол: поддържането на здравословен индекс на телесна маса (BMI) намалява риска от хиперинсулинемия – състояние, което буквално „подхранва“ развитието на възли. ♦ Меню за щитовидната жлеза: включете в диетата си по два бразилски ореха на ден (за селен) и тиквени семки (за цинк) – тези микроелементи са „горивото“ за активните тиреоидни хормони. ♦ Ехографска история: винаги пазете предходните си изследвания и снимки. За вашия ендокринолог сравнението на размерите във времето (кинетиката на растежа) е по-важно от моментната „снимка” на възела. |
Милена ВАСИЛЕВА
