Интимността е пространство на доверие, в което човек рядко мисли за болести. Любовта предполага близост, а близостта - усещане за сигурност. Именно там обаче понякога се настаняват невидими врагове - инфекции, които дълго време могат да останат без симптоми, докато тихо подкопават здравето. За тази “тъмна страна на любовта”, за клиничната истина зад мълчанието и за цената на късната диагноза разговаряме с проф. д-р Снежина Василева.
Визитка♦ Проф. Снежина Василева завършва медицина във Варна през 1978 г. Придобива специалност по кожни и венерически болести. Специализира имунодерматология във Франция и работи в Болницата „Сен-Луи“ в Париж. От 2016 г. е професор към МУ в София. Участва в конгреси и конференции в цял свят, в научни проекти за автоимунните булозни дерматози, автор и съавтор на статии в международни и български издания. Удостоена е с множество награди и е член на родни и чужди дружества и академии. Завежда Лабораторията по имунофлуоресценция на кожата и Направлението по автоимунни дерматози към Клиниката по кожни и венерически болести в УМБАЛ „Александровска”. |
- Проф. Василева, кои полово предавани инфекции днес са най-сериозно предизвикателство за лекарите?
- Всички полово предавани инфекции, познати от миналото като „венерически болести“, съществуват и в настоящия момент. В хода на времето те претърпяват известна еволюция, но в съвременната практика най-съществено значение имат вирусните инфекции, които създават сериозни затруднения по отношение на тяхното окончателно излекуване. Както е известно, полово предаваните инфекции се разделят на бактериални и вирусни.
Тук можем също да причислим и някои паразитни зарази. При бактериалните инфекции в повечето случаи е налице ефективна терапия, докато при вирусните – като човешкия имунодефицитен вирус, херпесните вируси и вируса на хепатит B, както и човешките папиломни вируси, не разполагаме със средство за пълно елиминиране на причинителите. Именно поради това тези инфекции представляват най-голямото предизвикателство в ежедневната ни клинична практика.
- Наблюдавате ли промяна в клиничното протичане на тези заболявания и как това влияе върху диагностиката?
- От гледна точка на ранната диагностика, особено съществено е, че значителна част от тези инфекции протичат безсимптомно. В този смисъл по-точно е да се говори за полово предавана инфекция, която може да не се прояви клинично, отколкото за болест с ясно изразена симптоматика. Това създава условия за неусетно предаване между партньорите. Човек, който се възприема като здрав и без оплаквания, може да бъде източник на инфекция. Това формира едно фалшиво усещане за сигурност, което има съществено значение за разпространението.
В клиничната практика често се наблюдават комбинирани инфекции. Типичен пример е съчетанието между сифилис и HIV – човешкия имунодефицитен вирус. През последните години се отчита и нарастване на случаите на гонококова инфекция, заболяване, което дълго време се считаше за почти забравено, но днес отново показва тенденция към разпространение и в редица случаи се характеризира с по-трудно терапевтично повлияване и риск от усложнения. Хламидиалните инфекции продължават да имат съществено значение в тази група заболявания. Наблюдаваха се също така и епидемични взривове от маймунска шарка, която може да се предава по полов път и да протича тежко в определени популации.
Съобщавани са и случаи на лимфогранулома венереум, причинен от специфични щамове на хламидия, който макар и по-рядък, не е напълно изчезнал. Към полово предаваните инфекции могат да бъдат отнесени и някои паразитни заболявания като крастата. При здрави имунокомпетентни пациенти тя се предава предимно по полов път, докато в други групи, като деца и възрастни, се наблюдава предимно битово предаване. При млади, сексуално активни хора механизмът най-често е свързан с директен кожен контакт. Съществува и полова въшливост, която също остава актуална.
- Какво означава „гонококова инфекция“?
- Това е гонорея, двете понятия са като синоними. Гонореята е класическо венерическо заболяване. Среща се и терминът „гонококов уретрит“, но той не обхваща напълно клиничната картина, тъй като инфекцията не се ограничава само до уретрата.
- Как безсимптомното протичане създава фалшиво усещане за здраве?
- Това е ключов фактор. За правилната диагностика е необходимо да се отчита, че предаването не се осъществява само по класическия механизъм. Следва да се вземат предвид различните сексуални практики, включително орален и ректален контакт. При диагностичния процес трябва да се обхванат всички възможни входни врати на инфекцията. Възможно е пациент да бъде изследван само в гениталната област, но при липса на подходящо взет материал или при ограничен обхват на изследването инфекцията да остане неустановена. Това създава погрешно усещане за здравословното състояние.
- Кои са най-честите диагностични капани, водещи до пропуск или късно установяване на инфекцията?
- На първо място това е безсимптомното протичане, което не изключва наличие на заболяване. Друг съществен фактор е честата смяна на партньори, при която проследяването на източника и веригата на предаване е затруднено. От значение е и правилният избор на място за вземане на материал за изследване, тъй като при неподходяща локализация някои инфекции – например гонококова или HPV, могат да останат недиагностицирани. Човешкият папиломен вирус може да ангажира не само гениталната област, но и устната кухина, фаринкса и гласните струни.
Когато диагностиката се основава единствено на клинични симптоми, съществува риск от пропуск. Необходимо е да се изследват всички потенциално засегнати лигавици, както да се включи и партньорът. Съществено значение има и т.нар. серологичен прозорец, при който лабораторните изследвания може да не установят инфекцията в ранен етап. Това е добре известно при сифилиса. Нетрепонемните тестове, които не са специфични, се позитивират по-късно – обикновено след появата на първичната лезия.
Поради това е препоръчително да се използват и трепонемни тестове, които са по-чувствителни в ранните стадии. Подобни особености се наблюдават и при HIV, където съществува период на сероконверсия, налагащ повторно изследване. Всички тези фактори следва да се отчитат, тъй като нито един диагностичен метод не осигурява абсолютна и стопроцентова сигурност.
- Кои полово предавани заболявания се излекуват напълно и кои само се контролират?
- В по-голямата си част бактериалните инфекции подлежат на пълно излекуване, като появата на реинфекция на практика е най-сигурният индикатор за това. В дерматовенерологията съществува известен професионален афоризъм, че най-добрата гаранция за успешно лечение на сифилиса е именно реинфекцията – разбира се, това следва да се разбира в контекста на професионалния хумор. В реалната практика бактериалните инфекции като гонорея, хламидиална инфекция и сифилис, както и протозойните инфекции, подлежат на терапевтично повлияване.
Сериозен проблем представлява нарастващата резистентност на някои причинители, особено при гонококовата инфекция. Тази тенденция е обект на внимание от страна на редица международни здравни организации през последните години. На практика терапия съществува, но в определени случаи не се постига очакваният ефект. В съвременната клинична практика се прилага най-вече емпиричния подход, който невинаги е достатъчно ефективен. Разбира се, идеалният случай е изследване с антибиограма, което да определи чувствителността на причинителя и прилагането на съответния широкоспектърен антибиотик.
Като цяло бактериалните инфекции се повлияват от антибиотично лечение, но именно широката и често неконтролирана употреба на антибиотици води до развитие на резистентност. Това е добре установен принцип, поради което употребата им следва да бъде строго индицирана и ограничена до необходимото.
При вирусните инфекции възможностите са различни. При човешкия папиломен вирус съществува ефективна ваксина, която позволява контрол върху инфекцията и профилактика на тежките усложнения. Въпреки това не е налице средство за окончателно елиминиране на вируса от организма.
Сходна е ситуацията при гениталния херпес. Разработват се терапевтични подходи за потискане на вирусната активност и ограничаване на рецидивите, но инфекцията остава персистираща и не може да бъде напълно излекувана.
По отношение на хепатит B е налична ефективна ваксина с важно профилактично значение. Може да се отбележи и ваксината срещу менингококови инфекции, която в известна степен осигурява кръстосана защита срещу причинителя на гонореята, тъй като Neisseria meningitidis и Neisseria gonorrhoeae принадлежат към едно и също бактериално семейство.
При HIV инфекцията съвременната антиретровирусна терапия е с висока ефективност – тя редуцира вирусния товар до нива, които не се установяват чрез стандартните диагностични методи и не позволяват предаване на инфекцията. В този смисъл пациентът е клинично стабилизиран, но не може да се говори за пълно излекуване, тъй като не е доказано окончателно елиминиране на вируса.
- Наблюдава ли се напредък по темата за антибиотичната резистентност?
- Разработването на нови антибиотици продължава, но значителна част от тях все още се намират във фаза на клинични изпитвания и не са достигнали до практическа употреба. В настоящия момент се прилагат адаптирани терапевтични подходи – например увеличаване на дозата на цефтриаксона при лечение на гонорея. Стандартно заболяването се лекува с еднократна инжекция, но при т.нар. супергонорея се налага използването на по-високи дози. Това, в съчетание със засилени профилактични мерки, е част от съвременната стратегия за контрол.
По време на пандемията от Ковид-19, когато социалните контакти бяха ограничени, се наблюдаваше и спад в разпространението на полово предаваните инфекции. След отпадането на ограниченията обаче се отчита обратна тенденция – увеличаване на случаите, което е свързано с по-рядка употреба на предпазни средства, по-голям брой партньори и по-рисково сексуално поведение.
Съществена роля играят и социалните мрежи, които улесняват осъществяването на контакти и организирането на събития, свързани с повишен риск. Допълнителен фактор е употребата на различни субстанции, които засилват субективното преживяване, но същевременно повишават риска от заразяване.
- Как става заразяването?
- Заразяване може да настъпи и при един-единствен незащитен контакт, като това не е рядкост в клиничната практика. Особено при млади хора се наблюдава ситуация, при която още при първия сексуален контакт да получат и нежелан „подарък” – полово предавана инфекция. Това представлява сериозен негативен житейски опит. Поради тази причина при установяване на една инфекция е задължително да се проведе разширено изследване за всички останали полово предавани заболявания. Това е основен принцип в практиката, който позволява своевременно откриване на съпътстващи инфекции. Често пациентът търси медицинска помощ с конкретно подозрение – например за гонорея, но е необходимо да се извършат изследвания и за сифилис, HIV и други инфекции. В редица случаи именно чрез този подход се установяват допълнителни диагнози.
Нерядко пациентите се обръщат към специалист и по повод на лезии в интимната област, които отдават на механично дразнене или по-интензивен контакт. При по-чести и разнообразни контакти рискът от инфекция се увеличава, но в повечето случаи не се отчита необходимостта от изследване за сифилис или HIV. Като специалисти ние препоръчваме тези изследвания, като решението остава на пациента. В немалка част от случаите се установяват именно такива инфекции.
- Кои са най-сериозните усложнения?
- Едно от най-тежките е безплодието – както при жените, така и при мъжете. Честа причина за това са недиагностицирани и нелекувани хламидиални и гонококови инфекции. При липса на своевременно лечение инфекцията може да се разпространи към органите в малкия таз и да доведе до тазово-възпалителна болест. В последващите стадии се образува фиброзна тъкан, която при жените засяга маточните тръби и яйчниците. Това създава предпоставки за извънматочна бременност или за трайно нарушение на фертилитета.
При мъжете могат да се развият стриктури на уретрата, хронични възпалителни процеси, епидидимит и простатит. Хроничният простатит е състояние, което се повлиява трудно и може да персистира с години, водейки до значим дискомфорт.
- Каква е връзката между полово предаваните инфекции и рака?
- Човешките папиломни вируси, които се предават и по полов път, са доказани етиологични фактори за развитие на рак на шийката на матката, както и на злокачествени заболявания на гласните струни, ректума и други лигавици. Тези вируси стоят в основата на редица спиноцелуларни карциноми. Поради това е от съществено значение обхващането на младите хора – както момичета, така и момчета, чрез ваксинация. Дори когато тя не е извършена преди началото на сексуалния живот, ваксинацията може да има профилактичен ефект и на по-късен етап. Целта на този подход е значително намаляване, а в дългосрочен план и елиминиране на рака на маточната шийка – заболяване, което продължава да бъде причина за висока смъртност въпреки наличието на ефективна профилактика.
Хепатит B вирусът, който може да се предава по полов път, е свързан с развитието на хепатоцелуларен карцином. Това е тежко заболяване с неблагоприятна прогноза дори при съвременни терапевтични възможности. За разлика от хепатит C, който се предава основно по кръвен път, хепатит B има и значим полов механизъм на предаване. Ваксинацията срещу хепатит B е ключов елемент в превенцията.
- Коя е най-тревожната тенденция, която очаквате в бъдеще?
- Най-сериозното предизвикателство си остава нарастващата антибиотична резистентност. В този контекст все по-често се обсъжда т.нар. супергонорея. При липса на нови ефективни антибиотици съществува риск от значително ограничаване на терапевтичните възможности. В този смисъл често се цитира един условно шеговит, но показателен афоризъм, според който най-добрата защита е използването на презерватив, последвано от допълнителни предпазни мерки, а в крайна сметка – пълно въздържание, което на практика не е приложимо.
Реалистичният подход включва намаляване на броя на сексуалните партньори, избягване на рискови ситуации и повишаване на здравната култура по отношение на предпазването и профилактиката.
Милена ВАСИЛЕВА
