Когато чуем, че някой има диабет, повечето хора мислят за два варианта: този, който изисква инсулин, и този, който налага прием на таблетки. Доскоро и системата за класификация се основаваше на разликата само между неинсулинозависима и инсулинозависима захарна болест.
От 2019 година обаче Световната здравна организация въведе действаща и днес класификация и стандартите на ADA за 2025 - 2026 г. описват десетки клинично различни форми. Това не е някаква академична прищявка, а много по-прецизно идентифициране, за да се определи точно какво трябва да се предприеме при конкретния вариант и какво лечение да се приложи. Ето какво сочи новият списък:
► Диабет тип 1
Автоимунно разрушаване на ß клетки. Ключовата дума е „автоимунно“. Имунната система унищожава целенасочено клетките, които произвеждат инсулин. Днес диабет тип 1 се стадира по следните начини: стадий 1 – автоантитела с нормална гликемия; стадий 2 – автоантитела плюс дисгликемия; стадий 3 – клиничен диабет.
В етап 2 е доказано, че теплизумаб забавя прогресията в продължение на две до три години – първото лекарство, което някога е забавяло началото на диабет тип 1. Диагностичните тестове включват автоантитела (предимно GAD65, IA-2, ZnT8) и C-пептид. Лечението е само с инсулин: базално-болусен режим или инсулинова помпена терапия.
► Диабет тип 2
Хетерогенно заболяване с два компонента: инсулинова резистентност и прогресивна дисфункция на β-клетките. Пропорцията е уникална за всеки пациент и определя отговора на терапията. Автоантителата са отрицателни, а C-пептидът е запазен. Алгоритъмът за лечение е изграден около три оси: гликемия, кардиоренална защита и тегло. За пациенти с астероидно-склерозиращо заболяване (АСЗБ) или висок риск се използва GLP-1 рецептор или SGLT-2 инхибитор, независимо от HbA1c. За тези с ХБН се използва SGLT-2 инхибитор. За тези със затлъстяване се използва GLP-1 рецептор и тирзепатид. Любимият метформин остава основата, но вече не е единствената отправна точка.
► ЛАДА — тип „един и половина“
Автоимунно, подобно на диабет тип 1, но с бавна прогресия. Началото е след 30-годишна възраст, GAD е положителен и инсулиновите нужди се развиват бавно в продължение на месеци или години. До 10% от пациентите, диагностицирани с диабет тип 2, всъщност имат LADA. Защо това е важно? Сулфонилуреите в LADA ускоряват изчерпването на ß-клетките. Все едно да пришпорваме мъртъв кон. Започваме с метформин, може би инхибитор на DPP-4, но преминаването към инсулин е само въпрос на време.
► Диабет тип 2, с предразположение към кетоза (диабет Флатбуш)
Клиничен капан: пациент е приет с тежка кетоацидоза – очевидно диабет тип 1. Антителата обаче са отрицателни и след няколко седмици нивата на C-пептида се възстановяват. Преходната глюкотоксичност потиска ß-клетките, инсулинът облекчава токсичността и клетките се съживяват. До 40–70% от пациентите постигат ремисия с перорална терапия. Ключът е да не се етикетират като диабет тип 1 и да се осъждат на доживотна инсулинова терапия.
► Гестационен диабет
Диабет, диагностициран за първи път през втория или третия триместър. Лечение: диета; ако целите не са постигнати - инсулин. Ключов момент: гестационният диабет обикновено отшумява след раждането, но рискът от развитие на диабет тип 2 в рамките на 10 години е 50–60%. Следователно мониторингът е от съществено значение.
► Моногенен диабет (MODY)
Може би най-ярката илюстрация защо е необходима прецизна класификация. Мутация в един-единствен ген – и точният ген определя всичко. Описани са четиринадесет подтипа и до 3% от всички млади диабетици имат MODY, но 80% от тях са погрешно диагностицирани като диабет тип 1 или тип 2.
► GCK-MODY (MODY 2)
Стабилна, лека хипергликемия на гладно от 5,5–8,0 mmol/L. Не се изисква лечение. Непрогресираща, без усложнения. Не са показани нито метформин, нито инсулин.
► HNF1A-MODY (MODY 3)
Прогресивна дисфункция на β-клетките. Ниските дози сулфонилурея са първа линия. Пациент, който е на инсулин в продължение на години, може да премине на четвърт таблетка глибенкламид с подобрен контрол, категорични са ендокринолозите.
► KCNJ11/ABCC8
Мутации в KATP канала. До 90% от децата с неонатален диабет преминават от инсулинови помпи към сулфонилурейни препарати поради тези мутации.
► Панкреатогенен диабет (тип 3c)
Хроничният панкреатит, панкреатектомията, кистозната фиброза и хемохроматозата увреждат както ендокринната, така и екзокринната част на панкреаса. Това означава, че освен инсулинов дефицит има и глюкагонов дефицит (тежка хипогликемия) и липазен дефицит (стеаторея, малабсорбция). До 10% от всички случаи на диабет често се маскират като диабет тип 2. Лечението е с инсулин плюс ензимно-заместителна терапия и строг мониторинг на хранителния статус.
► Ендокринопатии
Диабет като симптом на излишък на контрарегулаторни хормони: синдром на Кушинг, акромегалия, феохромоцитом, глюкагоном, хипертиреоидизъм, соматостатином, първичен хипералдостеронизъм. Ключов момент: елиминирането на основната причина може да доведе до пълна ремисия. Ако аденомът бъде отстранен, нивата на кръвната захар се връщат към нормалното. Следователно при всеки пациент с атипичен, резистентен на лечение диабет трябва да се обмисли възможността да страда от ендокринопатии.
Лекарствено-индуциран диабетПри него глюкокортикоидите са класическото лечение. Но също така се прилагат атипични антипсихотици (оланзапин, клозапин), тиазиди, калциневринови инхибитори (диабет след трансплантация – до 30% от реципиентите) и статини. Онколозите трябва да са наясно с рисковете, когато предписват ниволумаб и пембролизумаб – възможно е да се стигне до фулминантен автоимунен диабет с кетоацидоза и необратимо разрушаване на β-клетките. Тактиката е от първостепенно значение тук с цел елиминиране на причинния фактор, ако е възможно. Ако не е, прилага се лечение на диабета въз основа на неговия механизъм. |
Генетични синдроми и инсулинова дисфункцияСиндромите на Даун, Търнър, Клайнфелтер, Волфрам, Прадер-Уили и атаксията на Фридрих са свързани с нарушения на въглехидратния метаболизъм. Тежките форми на инсулинова резистентност са причинени от мутации на инсулиновите рецептори. Липодистрофиите се характеризират с дефицит на мастна тъкан, ектопично отлагане на мазнини и тежка резистентност. |
Милена ВАСИЛЕВА
