Задух, свирене в гърдите и кашлица, която не се повлиява от инхалатори - това е проблем, с който много пациенти се борят години наред, смятайки, че страдат от астма.
Малцина обаче подозират, че тези симптоми могат да бъдат провокирани от микроаспирация на стомашно съдържимо. Медицината познава много състояния, които умело се маскират под чужда идентичност. Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е един от най-големите “имитатори” в кардио-респираторната област.
Превръщайки се в причина за хроничен задух и нощна кашлица, рефлуксът често отвежда пациентите при пулмолози, докато решението на проблема лежи в компетенцията на гастроентеролога. Т.нар. скрита астма всъщност е рефлекторен отговор на дихателните пътища към агресивното въздействие на стомашните киселини.
Акцентът в разговора ни днес с д-р Димитър Коемджиев, специалист по гастроентерология и ендоскопия, е насочен към онази невидима граница между гастроентерологията и пулмологията, където правилната диагноза може да означава край на изтощителното и погрешно лечение.
Визитка♦ Д-р Димитър Коемджиев завършва Медицинския университет във Варна през 2018 г. Четири години по-късно придобива специалност в Отделението по гастроентерология на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда. От 2022 г. е част и от екипа специалисти на столичната болница. специалист по гастроентерология и ендоскопия. Професионалните му интереси са в областта на възпалителните чревни заболявания и хепатологията. ♦ Член е на Българския лекарски съюз, Българското дружество по гастроентерология, гастроинтестинална ендоскопия и абдоминална ехография (БДГГЕАЕ), Българската асоциация по ултразвук в медицината (БАУМ), Асоциацията на младите хепатогастроентеролози в България. Има редица участия в национални и международни конгреси и семинари по специалността. |
- Д-р Коемджиев, има пациенти, които с години се лекуват от „хроничен бронхит“ или „астма“, без да имат траен успех от терапията. Колко често в практиката ви се оказва, че истинският виновник не е в гръдния кош, а няколко етажа по-надолу – в стомаха?
- В практиката при пациенти с „астма“ или хронична кашлица с непълен отговор на стандартна терапия, значим рефлуксен компонент се открива нерядко – особено при т.нар. трудно контролируема астма и хронична кашлица.
Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) често остава недиагностицирана, тъй като протича без типични киселини, но поддържа симптоми чрез микроаспирация и вагални рефлекси. Според литературните данни ГЕРБ е причина за 21-41% от случаите на хронична кашлица.
Рефлуксът може да индуцира симптомите чрез рефлуксен и рефлексен път, което обяснява слабия ефект от стандартната пулмологична терапия. В тези случаи „източникът“ на проблема наистина може да е извън гръдния кош и коригирането му променя хода на респираторната симптоматика.
- Всички свързваме рефлукса с киселини и парене зад гръдната кост. Но какво представлява т.нар. тих рефлукс (LPR) и как е възможно киселината да стигне до гласните връзки и белите дробове, без пациентът изобщо да усети парене?
- Тъй наречения тих рефлукс или ларингофарингеален рефлукс (LPR) представлява екстраезофагеална форма на гастроезофагеална рефлуксна болест, при която рефлуксното съдържимо достига проксималната част хранопровода, фаринкса и ларинкса – без задължително да предизвиква типичните киселини.
Това се обяснява с факта, че рефлуксните епизоди често са кратки, по-слабо киселинни или газово-носени, но съдържат пепсин и жлъчни компоненти, които са достатъчни за лигавично увреждане.
Липсата на „парене“ се дължи на по-ниска киселинна експозиция в дисталния хранопровод и различна сензитивност на ларингеалната лигавица, която реагира на минимално количество агресивен материал с възпаление и рефлексни симптоми.
По този начин дори микроаспирации или краткотрайни проксимални епизоди могат да предизвикат хронична кашлица, дисфония или бронхиална хиперреактивност, без пациентът да има класическа ретростернална симптоматика.
- Защо кашлицата и задухът се засилват именно през нощта или рано сутрин? Как хоризонталното положение на тялото се превръща в „магистрала“ за микроскопични капки стомашен сок, които буквално „изгарят“ дихателните пътища?
- Нощното влошаване при ГЕРБ и особено при ларингофарингеален рефлукс се дължи на комбинация от физиологични промени в легнало положение: отпада гравитационната защита, намалява слюнченият и езофагеалният клирънс, а честотата на преглъщане и „самопочистване“ на хранопровода значително спада по време на сън.
Това позволява дори малки, често некиселинни рефлуксни епизоди (с пепсин и жлъчни компоненти) да достигнат по-високо - до фаринкса и ларинкса, а при част от пациентите и да се микроаспирират.
Лигавицата на горните дихателни пътища е много по-чувствителна от хранопровода, затова минимална експозиция може да предизвика силен възпалителен и рефлексен отговор - кашлица, бронхоконстрикция и усещане за задух, които са най-изразени сутрин след натрупаната нощна експозиция.
- Възможно ли е прекомерната употреба на инхалатори при погрешно диагностицирана астма да влоши рефлукса, като отпусне допълнително сфинктера на хранопровода? Влизаме ли в омагьосан кръг?
- Да, възможен е такъв „омагьосан кръг“, макар ефектът да не е еднакво изразен при всички пациенти. Част от бронходилататорите (особено β2-агонисти в по-високи дози, както и теофилин) могат да понижат тонуса на долния езофагеален сфинктер и да улеснят рефлукса при гастроезофагеална рефлуксна болест, което потенциално влошава симптомите.
От своя страна, самият рефлукс при ларингофарингеален рефлукс може да поддържа кашлица и бронхиална хиперреактивност, което води до ескалация на инхалаторната терапия при погрешно интерпретирана „астма“.
Така се формира двупосочен механизъм, при който и двете състояния взаимно се поддържат, ако не се разпознае първопричината.
- Как един опитен лекар може да разпознае стомашния проблем?
- Косвените белези на рефлукс-зависима кашлица при ГЕРБ често са извън хранопровода и именно те насочват опитния клиницист.
Типични са нощна или постпрандиална кашлица, дрезгав глас сутрин, често прочистване на гърлото и усещане за „буца“ без ясна УНГ причина, както и провокация при легнало положение.
При ларингофарингеален рефлукс допълнителни индиректни знаци са хроничен ларингит при липса на инфекция, задебелени гласни връзки, интермитентна дисфония и дентална емайлова ерозия.
В пулмологичен план насочваща е астма с непълен или краткотраен отговор на инхалаторна терапия и липса на класически алергичен тригер.
- Ако се докаже, че кашлицата е заради рефлукс, колко бързо настъпва облекчението след започване на правилната терапия? Трябва ли пациентът да изхвърли помпата за астма веднага? Какви са конкретните стъпки при промяна в протокола за терапията?
- Облекчението при ГЕРБ-свързана кашлица не настъпва бързо – за разлика от типичните рефлуксни симптоми (парене, регургитация), които се подобряват за дни, кашлицата може да изисква до 3 месеца, за да се отчете значимо подобрение.
Инхалаторите не трябва да се спират рязко, а да се намаляват постепенно едва след документирано подобрение на фона на антирефлуксна терапия. При доказана връзка между хроничната кашлица и ГЕРБ клиничният отговор не е моментален.
Обикновено първото облекчение настъпва в рамките на 2 - 4 седмици, но пълният ефект върху кашлицата може да изисква 6 - 2 седмици, особено при съпътстващ ларингофарингеален рефлукс, където ларингеалната хиперсензитивност се повлиява по-бавно от самия рефлукс.
Не се препоръчва рязко спиране на инхалаторната терапия за астма без преоценка, тъй като често съществува припокриване между двете състояния.
Практическият подход е стъпков: потвърждаване на рефлукса, оптимизация на антирефлуксна терапия и паралелно проследяване на нуждата от бронходилататори/инхалаторни кортикостероиди с постепенно редуциране само при стабилен контрол на симптомите.
Д-р Димитър Коемджиев
- Има ли връзка между стомаха и нервната система – например стреса, блуждаещия нерв (Vagus) и това „преливане“ на киселини към белия дроб? Може ли паник атаката да е физиологична реакция на рефлукс?
- Да, връзката между стомашно-чревния тракт и нервната система е тясна и клинично значима. При ГЕРБ стресът увеличава честотата на транзиторните релаксации на долния езофагеален сфинктер, променя мотилитета и висцералната чувствителност, което улеснява рефлукса.
От друга страна, дразненето на хранопровода и проксималните структури при ларингофарингеален рефлукс може чрез вагусови и централни рефлексни пътища да провокира симптоми като задух, „стягане“ в гърдите, „сърцебиене“ и чувство на паника, които често се интерпретират като тревожна или паник атака.
Тоест не става дума за „психогенно“ или „органично“, а за двупосочна ос: стресът улеснява рефлукса, а рефлуксът може да имитира или усилва тревожни епизоди чрез същите невровегетативни пътища.
- Кои са специфичните храни-тригери, които „отварят вратата“ на хранопровода, и защо вечерята 3-4 часа преди сън е закон в това лечение? Каква е ролята на диетата като лекарство?
- При ГЕРБ хранителните тригери действат основно чрез намаляване на тонуса на долния езофагеален сфинктер, забавяне на стомашното изпразване и увеличаване на киселинната продукция.
Класически провокатори са мазни и пържени храни, шоколад, мента, кафе, алкохол, газирани напитки и пикантни ястия – всички те повишават честотата на транзиторните релаксации на сфинктера и улесняват рефлукса.
Правилото за вечеря повече от 3–4 часа преди сън е ключово, защото в легнало положение отпада гравитационната защита, намалява клирънсът на хранопровода и се удължава контактното време на рефлуксата с лигавицата, включително при ларингофарингеален рефлукс. Така диетата и хранителният ритъм се превръщат не в помощна, а в базова терапевтична мярка.
- Ефектът на „алкалното затишие“: много хора прибягват до сода или бързи антиациди при дискомфорт. Може ли така да попаднем в опасен капан – да залъгваме симптомите с „домашни средства“, докато киселината тихомълком нанася необратими щети върху хранопровода и бронхите ни?
- Краткотрайното „алкално затишие“ с антиациди или сода не лекува заболяването, а само буферира киселината за минути–часове и може да маскира активна гастроезофагеална рефлуксна болест.
Така се отлага диагнозата и при персистиращ рефлукс рискът от прогресия към ерозивен езофагит, Баретов хранопровод и екстраезофагеални увреждания (вкл. при ларингофарингеален рефлукс) остава.
Практическият подход е: антиациди и сода имат място като краткосрочно, епизодично средство за пробивни симптоми, но никога като заместител на диагностика и адекватна терапия. При симптоми повече от 2–3 седмици, нощни прояви или респираторни симптоми – целенасочена оценка и етиологично лечение, вместо хронично самолечение.
- Има ли хора, които са „анатомично обречени“ на рефлукс поради особености в диафрагмата или в 90% от случаите ние сами „отключваме“ вратата на стомаха си чрез модерното хранене под стрес?
- Има анатомични предпоставки – най-вече хиатална херния, която компремира антирефлуксната бариера и повишава риска от ГЕРБ.
Но в повечето случаи заболяването е мултифакторно и се „отключва“ от поведенчески фактори – късно и обилно хранене, наднормено тегло, алкохол, тютюнопушене и стрес, които увеличават транзиторните релаксации на долния езофагеален сфинктер.
- Да поговорим и за скритите опасности. Какво се случва, ако този тих пожар не бъде изгасен с години? Може ли рефлуксът да доведе до реално и необратимо увреждане на органи и тъкани?
- Да, при нелекуван, хроничен рефлукс „тихото възпаление“ може да доведе до реални структурни увреждания. В хранопровода това включва ерозивен езофагит, стриктури и Баретов хранопровод с повишен риск от аденокарцином.
При проксимален рефлукс (ларингофарингеален рефлукс) се наблюдават хроничен ларингит, увреждане на гласните връзки, грануломи и персистираща дисфония, а в повтарящата се микроаспирация може да поддържа бронхиална хиперреактивност и дори да доведе до фиброзни промени.
- Какъв е съветът ви към пациентите, които поддържат кашлица с месеци – към кой кабинет да се насочат първо, ако сиропите и антибиотиците не помагат?
- При хронична кашлица, неповлияваща се от симптоматична терапия, първата стъпка е диференциална оценка при пулмолог и УНГ специалист.
Ако липсва ясна пулмологична причина или ефект от лечението, пациентът трябва да се насочи към гастроентеролог за оценка на ларингофарингеален рефлукс. Ключово е мултидисциплинарният подход, тъй като кашлицата често е резултат от припокриващи се механизми.
- В тази връзка възможно ли е рефлуксът да се „издаде” и чрез проблеми със зъбния емайл или апнея и зъболекарят да е първият, който да ни насочи към вашия кабинет?
- Екстраезофагеалните прояви на ГЕРБ включват и дентална ерозия. Хроничната експозиция на киселина води до изтъняване на емайла. В тази връзка стоматологът наистина нерядко е първият, който разпознава и насочва пациента към гастроентеролог.
Милена ВАСИЛЕВА
