Лекарите! Онези герои в бели престилки, които ни спасяват, когато е най-тежко и при които въобще не обичаме да ходим, дори и за профилактика.
Една голяма част от тях са именно личните лекари. По закон всеки от нас трябва да има такъв - човек, към когото да се обърнем, когато не се чувстваме добре и от когото да потърсим помощ.
Как обаче преминава ежедневието на един личен лекар, какво представлява профилактичният преглед и кои изследвания са "хвърляне на пари", какво не знаят пациентите за правата и задълженията си - на всички тези и още много въпроси потърсихме отговорите именно от д-р Станимир Качешмаров.
Той е второ поколение общопрактикуващ лекар с дългогодишен опит. Практиката му е в София и има професионални интереси в областта на профилактиката и превенцията на социално значимите заболявания.
Но преди всичко, нека видим как самият д-р Качешмаров описва професията си
На сайта му четем:
Общопрактикуващият лекар е този лекар, който лекува остри и хронични заболявания, осигурява превантивни грижи и здравно образование за заболяванията на пациента.
Техните задължения не се ограничават до определени органи и системи на тялото като имат специални умения за лечение на хора с множество здравословни проблеми. Те са обучени да лекуват пациенти от всякаква възраст и пол.
Общопрактикуващият лекар лекува всички често срещани медицински състояния и насочва пациентите към болници за планово/спешно лечение или към специализирани центрове за извънболнично лечение и консултация.
Те се фокусират върху здравето на целия човек, съчетавайки физически, психологически и социални аспекти на грижите.
Ето какво каза д-р Станимир Качешмаров пред БЛИЦ:
- Защо избрахте да станете общопрактикуващ лекар и медицината като цяло?
- Медицината като цяло е наследствено. Моята майка също е лекар и то общопрактикуващ. Но по-скоро е и осъзнат избор. Това е една от специалностите, в които общо взето всичко зависи от теб.
Нямаш някой професор или шеф на клиника и правиш. Можеш да правиш каквото искаш, стига да изкараш необходимите сертификати, курсове, специализации и т.н. Никой не те ограничава, освен рамките на законите и наредбите.
- Личните лекари имат право освен общата медицина, да изкарат и друга специалност? Вие в студентството Ви за каква специалност мечтаехте?
- Всеки студент си мечтае най-малко да е пластичен хирург. В 5-6 курс се занимавах с Акушерство и гинекология, но след това нещата тръгнаха в друга посока.
- Как изглежда един ден на общопрактикуващия лекар?
- Натоварен с доста разнообразна патология. С поне 25-30 прегледа дневно, а сега в епидемиите и повече.
- Вие колко пациенти имате?
- Около 2000
- Как се справяте с всеки от тях?
- Всеки е различен сам за себе си. Но общо взето, ако към всеки пациент подходът е най-малкото да го изслушаш какво иска да ти каже, нещата от там нататък са лесни. Задаваш необходимите въпроси, след първоначалното ориентиране и решавате как да действате. Дали с консултации, дали с направления за изследвания, дали аз сам ще поема лечението.
- Изслушването ли е това качество, което кара пациентите да ви се доверят? Как печелите доверието им?
- С човешко отношение най-общо казано. Нито аз им се лигавя, нито позволявам те да ми се лигавят, когато сме в кабинета. Действаме по същество, за да вършим работа ефективно. Най-важното е, че при мен има правила, които важат за абсолютно всички. От пациентите ми депутати, до пациентите ми с нисък интелектуален статус.
- Кое е най-голямото предизвикателство за един личен лекар в София?
- Да си менажираш времето, така че да ти остава и за семейството, и за теб самия и за пациентите. Мисля, че към този момент все още успявам да го правя. Но в практиката броят пациенти расте. Аз горе-долу съм поставил граница. Мога още малко пациенти да запиша и след това ще намаля темпото, защото трябва да го има този баланс.
Тук все пак не работим с мотиката, а с акъла и след 40-и пациент вече не е същото. Не случайно медицината е една от професиите с най-много стрес в нея. Работиш с различни казуси за кратко време, които се сменят по много пъти на ден. В коя друга професия в един ден ще си говориш с 35 различни човека, които искат нещо от теб?!
- Кой е най-странният въпрос, който Ви е задавал пациент, или най-странният случай в практиката Ви?
- Запомням по-скоро сложните и опасните. Имах пациент, който уж на пръв поглед нямаше сериозни оплаквания, нещо като лека настинка. Беше дошъл сам в кабинета и без малко да го върна, защото нямаше записан час. Все пак казах: "Хайде влез".
Оказа се, че човекът е с много сериозно остро заболяване в момента и се наложи да извикаме линейка, която го вземе директно от кабинета. Слава Богу, след голяма сърдечна операция човекът е жив и здрав.
Но той беше в кондиция, която не предполагаше да е талкова сериозно състоянието му. Оплакванията му бяха като да е настинал и да има някакво общо неразположение.
- А случвало ли Ви се е извън кабинета да помагате на хора, изпаднали в някакво медицинско състояние?
- Неминуемо се случват такива неща. Най-често при шофиране. При няколко катастрофи, в които съм бил не точно пряк свидетел, но 2-ра - 3-та кола. Спирал съм и съм помагал. Слава Богу, не са били някакви тежки случаи. Но се е случвало.
Имало е случаи и на колабирали хора по бензиностанции. Веднъж едно куче ухапа един човек за прасеца и почти му го обели.
- Какво съветвате пациентите за профилактичните прегледи, които трябва да се правят през годината?
- Огромна част от начина, по който аз работя, е да наблягам на превантивната медицина. Това е най-смислената част от медицината. Когато може да хванеш нещо, преди да се е объркало. Когато може да се направят много неща и състоянието или да се излекува на 100%, или да не се достигне до някакви трайни увреждания.
Затова съветвам всички мои пациенти, че профилактичният преглед е задължителен всяка година, независимо дали човек има някакви оплаквания, или не.
Снимка: Shutterstock
- А като говорим за профилактичен преглед, визирате измерване на кръвното, слушалка...
- Те може да изглеждат като някакви банални, за някои дори безсмислени неща. Но едно кръвно налягане е отговорно за най-много смърт в България, особено в мъжката популация. ю
Аз съветвам пациентите си да идват на тези прегледи, защото пакетът, който Здравната каса покрива, според възрастта и пола на пациента, не е никак за пренебрегване.
В него са включени доста неща, които ако се изпълняват в обема и честотата, в която са включени, много заболявания биха били хванати в началото и да не се стига до усложнения. Генералният ми съвет е, отново казвам, да се правят профилактични прегледи, независимо дали има, или нямат оплаквания през съответната година.
- Напоследък хората все повече наблягат на здравословния начин на живот, дори може би до крайности. Ако такъв човек реши, че иска да провери какъв е здравният му статус, какви изследвания трябва да си направи? Кръвна картина, хормони...?
- Тялото и нашата физиология са изключително сложен механизъм и няма как да проверим всичко. Затова науката с течение на времето чрез големите статистически анализи, е показала в коя възраст кое е най-вероятното нещо, което би могло да се обърка.
Затова се провеждат смислени, целенасочени, според възрастта, профилактични прегледи. Най-безсмисленото нещо е да отидеш в една лаборатория и да кажеш: "Искам да изследваме всичко от горе до долу".
Пълната кръвна картина е едно миниатюрно изследване. Човек обаче си представя, че изследва всичко. Това е една от големите заблуди в медицината.
Не, пълната кръвна картина е едно изследване с 8 показатели, които включват хемоглобин, левкоцити, еритроцити, моноцити и още няколко кръвни клетки. Човек обаче си представя, че там ще има изследвания за черния дроб, за бъбреци, за жлъчка, но това е един мит.
- Но нали лабораториите предлагат и пакети?
- Човек, ако мръдне от Загреб на Запад, много трудно ще влезне в една лаборатория и ще каже: "Искам това". Ще последва отговор: "Кой Ви го е назначил и защо". Не може, някой трябва да е преценил какво да се изследва.
Има го този момент, че и ние, и лабораториите сме търговски дружества и те гледат да продават. Това е реалността. Затова се ходи на лекар, той преценява и дава съвети какви изследвания, според съответната възраст, трябва да се правят.
Най-безсмисленото нещо е да си пуснем изследвания от горе до долу. Излишен разход на пари. Няма да навреди, но е излишно.
- Ако човек има някакъв проблем, проверил е в интернет симптомите си и сам си е поставил диагноза. Но след това дойде при Вас, как реагирате?
- Това е част от реалността, все повече пациентите идват диагностицирани от различни AI инструменти. Слава Богу, все по-голяма част от тях (AI инструменти - бел. а.) са ограничени да дават предложения за лечение.
Разбира се, това нещо трябва да го прекараш през своето критично мислене и да прецениш, дали пациентът не е бил заблуден несъзнателно от самия изкуствен интелект, i да внесеш съответните корекции в тази "диагноза".
- Но има и специализирани инструменти на AI, които са строго медицински. Вие използвате ли AI?
- Да, който не използва AI, изостава. Аз не го използвам, за да лекувам с него пациентите си. Използвам го да ми подпомага дейността, защото колкото и да се старая, не мога да науча всичко, не мога да знам всичко.
Когато има някакъв по-рядък случай мога да се допитам до специални AI инструменти. Но те трябва да са базирани само и единствено на научно реферирани доказателства, от най-известните медицински издания и да правят анализите от техните данни. На такива AI инструменти бих могъл да задам въпрос и да се доверя на отговора.
Д-р Станимир Качешмаров в кабинета си, снимка: Цанка Донкова
- А изкуственият интелект да Ви даде идея за нещо, за които не бихте се сетили?
- По-скоро да проверя дали мисленето ми е в правилна посока. Но не бих го питал: "Пациентът ми има сърбеж и косми между пръстите на краката, каква е диагнозата? Не! (Смее се - бел. а.)
- Вие сам как се лекувате?
- Понякога пренебрегвам симптоми като настинки и т.н. Но на тези неща, които биха могли да скъсят моя живот, обръщам голяма внимание. Редовно си правя профилактични прегледи с важните изследвания и когато видя някой параметър, който крие риск и е извън норма, го лекувам.
- Кои са най-сериозните заболявания, които късно се откриват?
- Ще ги разделим на две основни групи. Онкологичните са едните, а в другата група ще сложим всички други хронични, незаразни болести, които водят до скъсяване на човешкия живот.
При онкологичните заболявания, за съжаление, когато човек не идва редовно на профилактични прегледи, нещата се хващат, когато започне да има симптоми. А тогава или е късно, или много късно.
Често пациентите дълго време ги пренебрегват - било от страх, било от незнание къде и какво да предприемат като първо действие. Това отлагане води до задълбочаване и усложняване на състоянието.
Другата група са сърдечно-съдовите, метаболитните заболявания, където има малки дискретни симптоми в началото. Пациентите в повечето случаи ги пренебрегват. И един огромен рисков фактор напоследък - наднорменото тегло.
Тази епидемия е в почти целия Западен свят. Последните данни показват, че наднорменото тегло и вече затлъстяването е отговорно за над 200 други хронични заболявания.
Сред тях на първо място бих извел сърдечно-съдовите заболявания. Те са най-голямата част от ежедневната ми работа. Но са и с потенциал с правилни съвети от страна на лекаря и стриктно спазване на предписаното лечение от пациентите - както по отношение на дозата, така и на начина на прием - могат да се постигнат отлични резултати.
Съвременните лекарствени препарати са изключително ефективни и мощни, а когато се предписват и приемат правилно, ефектът им е наистина много добър.
- В днешно време имаме различни експерти – диетолози, фитнес-инструктури. Смятате ли, че един по-пълен човек трябва да се довери на тях, или трябва да търси лекар, който да го насочи как да процедира?
- Много зависи от това дали вече има настъпили някакви усложнения, свързани с това наднормено тегло.
Ако говорим за един човек в 30-те си години с наднормено тегло и без други заболявания - подчертавам, към момента, защото макар сега да е здрав, това не означава, че ще остане такъв в бъдеще. Ако в момента няма високо кръвно, няма метаболитен синдром, няма диабет или друг заболявания, той би могъл с воля, спорт и променени в начина на живот и на хранене да се справи сам.
Но ако има някакви усложнения, вече трябва насоките и контрола на това състояние да бъдат проведени от лекар.
Като под лекар имам предвид общопрактикуващ лекар, който да служи като един хъб, който постоянно да мониторира процеса и да назначава съответните консултации с ендокринолог, кардиолог и т.н.
Аз винаги съветвам моите пациенти да търсят консултации с диетолог, когато има заболяване, но с лекар-диетолог, а не нутриционист, дигитален психолог, и т.н.
Ключова роля има и човекът, който да мониторира и да направи подходящия физически режим, как да се спортува по правилен начин, защото не може да очакваме човек с наднормено тегло изведнъж да тръгне да тича ежедневно из парка, да обикаля Витоша и т.н.
Но с подходящите съвети и внедряване на физическата активност в ежедневието, биха се постигнали чудесни резултати. Трябва все пак да се прецени кога може с лекар и кога - без.
Снимка: Shutterstock
- Смятате ли, че хората са по-осъзнати днес по отношение на здравето си? Какво сочи опитът Ви с Вашите пациенти?
- Често се чува изразът България не е София, но аз ще кажа, че и София не е България. В големите градове има категорично подобрение в това как пациентите се грижат за здравето си, от гледна точка на спорт, на храна, на здравословен начин на живот. За съжаление обаче наблюдавам много хора, извън големите областни градове, които са много далеч от тази концепция.
- Но има и баби и дядовци по селата по 100 и кусур години.
- Да, но няма нито един дебел столетник. Но когато на човек фокусът му е да изяш зелето, което е сложил, да изяде бурканите с туршия, която е направил, като заколи прасето, да го изяде цялото, със все сланината и цялата карантия, да изпие виното и ракията, защото ще дойде нова, и до тука спираме с здравословния начин на живот.
- Смятате ли, че пациентите в днешно време се объркват от информацията, която ги залива?
- Категорично, инфодемията е пагубна дори за някои пациенти, защото почват да четат второ, трето, четвърто... Диагноза от интернет или от съседката и се объркват. Търсят в повечето случай някакво лечение директно през аптеката, без да посетят лекар, а това води до сериозни проблеми.
Има в интернет и достоверна медицинска информация, но най-трудно за един пациент, който няма някакво биологическо образование, е да прецени дали на тази информация може ли да ѝ се довери, или не.
Говорим за способност да разбереш, ако пише, че канелата понижава кръвното налягане с 10 единици, дали има смисъл това въобще да го четеш, или просто да го пропуснеш и да отидеш при лекар и той да ти каже как да си понижиш кръвното налягане, когато имаш високо.
Има какви ли не сайтове с какви ли не непроверени от науката идеи за всякакви лечения. А ние в момента живеем в ерата на медицина, базирана на доказателства.
Тоест, за да мога аз да кажа прави това, зад него стоят сериозни научни доказателства, като част от тях са след клинични изпитвания и рандомизирани клинични изпитвания, тоест проведени по най-високите научни стандарти, за да се докаже, от това действие с такъв интензитет при такава доза мога да очаквам такъв резултат.
Като прочетеш, че канелата понижава кръвното налягане с 10 милиметра живак, зад това не стои нищо, стои „ЕЖК“ - една жена каза. Затова българите живеят с 10-ина години по-малко от западноевропейците. Там не се обръща внимание на това, а тук се почва с канела, кисело мляко, дишане дълбоко, светена вода и други неща.
Д-р Станимир Качешмаров в кабинета си, снимка: Цанка Донкова
- Какво може да се подобри в системата на личните лекари у нас?
- Имаме повече общопрактикуващи лекари, което ще позволи едно оптимално разпределение на пациентите, да няма струпване на хора при един лекар. Това ще доведе до повече време, по-спокойна работа и по-голяма възможност за правилна диагностика и обръщане на необходимото внимание на всеки пациент.
Слава Богу, в последните години отчетливо има светлина по тази линия, все повече колеги избират да специализират обща медицина и една от причините за това, с което започнахме, е, че това е една специалност, в която нещата зависят от теб.
- Но дори и да са двойно повече общопрактикуващите лекари в България, пациентът накрая избира при кого да отиде. Той може да игнорира факта, че има и други лекари. Има ли някакъв таван на пациентите, които може да приемете?
- Таван няма, мога да запиша и цяла София, стига да мога да осигуря качествена медицинска помощ. За да се случи това нещо, в рамковия договор са разписани стъпаловиден подход, който обвързва броя записани пациенти с необходимия нает персонал.
Тоест аз като самостоятелен общопрактикуващ лекар, към датата на нашето интервю, мога да запиша до 2500 пациента, без да наемам втори лекар. Аз с новия рамков договор тази норма ще бъде повишена на 3000. Вече оттам нататък, ако запиша повече пациенти, трябва да наема лекар на половин работен ден допълнително.
Ако мина 4000 например, трябва да е лекар на цял работен ден. И вече за всеки други нови 2000 пациента повече по още един лекар на цял работен ден. Така че бих записал цяла София, стига да имам необходимия брой наети лекари, с които да я обслужвам. Няма горна граница, това зависи как си организираш работата.
- Няма ли да се получи несъответствие, ако пациентите се насочат към лекари, които предпочитат, защото смятат, че са по-добри, за сметка на други?
- Пациентът няма знанията, за да оцени аз колко знам. Пациентът има възможността да оцени как ми изглежда кабинетът на пръв поглед, колко любезно се държа с него, колко структурирана и организирана е работата в кабинета.
Но пациентът трудно може да оцени колко и на какво ниво получава медицинска помощ при мен. След време може да промени избора си. Но когато отиде при друг различен лекар, той пак не може да прецени тези неща от ден за ден.
- И отиваме на принципа на проба-грешка.
- Да, понякога така се случва. Другият начин е с препоръка от друг пациент. Но тук идва и моментът на различните характери. С едни се напасваме, с други не. В която и да е професия, колкото и да си добър, винаги ще има едни 10%, които са тотално недоволни.
- А какво не знаят пациентите за системата на личните лекари и като цяло за здравеопазването в България?
- Това, което не знаят е своите права. Може би ги знаят до някаква степен, но не си знаят задълженията. Защото за всяко право стои някъде там и някакво задължение.
В законите е записано задължението всяка година, подчертавам, всяка година да се ходи на профилактичен преглед. Записано е задължението занеобходимите ваксинации да се провеждат с необходимата честота. На всички лица в България над 18 години през 10 години трябва да се извършват имунизации срещу тетанус и дифтерия. Това е със закон. Това е задължение.
Много хора не го знаят. Не зная, че е задължително да се спазват правилата за вътрешния ред на съответното лечебно заведение. Тоест, аз съм общопрактикуващ лекар, но аз съм и самостоятелно лечебно заведение и съм си определил конкретни правила. Разбира се, те са съобразени с нормативните уредби, с договора ми с Касата, но са такива, каквито сам съм избрал. И пациентите са длъжни да се съобразяват с това нещо.
Например като съм въвел записване предварително на часове за нещата, които търпят отлагане, значи така трябва да бъде. Това е едно задължение на пациентите, което също трябва да се познава.
- Всичките ли Ви пациенти идват на годишен профилактичен преглед и какво правите, ако не дойдат? Можете ли да се откажете да сте личен лекар на даден пациент?
- Не, към днешна дата няма механизъм, с който аз мога да отпиша пациент от моята практика. На годишна база около 60% от моите пациенти минават на профилактичен преглед. Такъв беше процентът за 2025-та година.
Стремя се така да правя нещата, че ако някой е пропуснал съответната година, за следващата той да влезе в приоритетния списък и да бъде поканен да си направи профилактичен преглед.
- Има ли санкции за пациент, ако не си направи профилактичен преглед?
- Мисля, че даже има в закона разписана санкция някаква за ненаправен преглед, но дали има глобен пациент по тази линия, надали.
ОЧАКВАЙТЕ ЧАСТ 2: Д-р Качешмаров говори за грипа тази година, как да се лекуваме и кои са най-сериозните усложнения. Обяснява още за грешките при самолечението, екзотичната болест чикунгуня и кога да си направим тест за ХИВ/СПИН.
Цанка ДОНКОВА, БЛИЦ
