С кратък тест лекарите могат да направят ранен скрининг и да установят какъв е рискът от недохранване при пациентите. В повечето държави от Европейския съюз се препоръчва прилагането на стандартизирани формуляри директно при постъпване в болница или в старчески дом. Чрез клиничния метод за оценка на състоянието се тестват загубата на тегло и текущият индекс на телесна маса (ИТМ), степента на остро заболяване или стресова ситуация, както и количеството прием на храна през последните няколко дни или седмици. В УМБАЛ “Св. София” вече се прилага такава скринингова програма, а по темата разговаряме с д-р Йордан Христов.
Визитка♦ Д-р Йордан Христов завършва Медицинския факултет към СУ „Св. Климент Охридски“ през 2017 г. Специалност медицинска онкология придобива през 2023 г. в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, получава сертификат от Европейското общество по клинично хранене при пациенти с рак през 2024. Д-р Христов е бил асистент, преподавател по медицинска онкология към Катедрата по нуклеарна медицина, лъчелечение и медицинска онкология на МУ в столицата. От 2024 г. е част от екипа специалисти на ДКЦ „Св. София“. В практиката си съчетава съвременно противотуморно лечение с научно обоснована диетологична подкрепа. Извършва диетологично консултиране и нутритивно проследяване за онкоболни пациенти. Работи в съответствие с водещи международни онкологични стандарти и прилага персонализиран и холистичен подход на лечение. |
- Д-р Христов, вашата болница е първата в страната със структурирана скринингова програма за малнутриция. Какво означава на достъпен език този термин и към кои пациенти е насочена програмата?
- На достъпен език това означава, че не чакаме пациентът видимо да отслабне и да се изтощи, за да започнем да мислим за храненето му. Още при първия контакт оценяваме дали е загубил тегло, как се е променил приемът му на храна, има ли гадене, липса на апетит, диария, ранно засищане или други проблеми, които му пречат да се храни.
Програмата ни е насочена към всички високорискови онкологични заболявания - това са основно пациентите с рак на панкреаса, на главата и шията, стомаха, белия дроб, черния дроб и жлъчните пътища. Висок риск от недохранване обаче може да се развие при всяко онкологично заболяване, особено в късните фази на лечението.
При установен риск следва по-задълбочена оценка на хранителния прием, мускулната маса, физическата сила, симптомите и възпалителната активност. Целта е хранителната грижа да започне успоредно с онкологичното лечение, а не чак когато пациентът вече е силно изтощен и с намален телесен резерв.
- Когато говорим за рак на панкреаса, недохранването не е просто страничен ефект, а водещ проблем. Защо точно този тумор е толкова агресивен към теглото и мускулната маса на пациентите?
- Причината не е само, че човекът яде по-малко. При този тумор обикновено действат няколко механизма едновременно. Самото заболяване може да предизвика силна възпалителна и метаболитна реакция в организма.
Тя е свързана с потискане на апетита на централно ниво и ускорено разграждане на мазнини и мускулна тъкан. В същото време пациентите могат да имат съпътстваща болка, гадене, ранно засищане, киселини или чревна непроходимост вследствие нарастването на първичната туморна формация в панкреаса, които допълнително влошават хранителния прием. Възможно е да има нарушение в отделянето на панкреасни ензими, което да доведе до невъзможност за ефективно разграждане на приетата храна и усвояването й от червата.
Към това се добавят възможните нарушения на кръвната захар, страничните ефекти от химиотерапията и от операцията. Затова отслабването при рак на панкреаса рядко има само една причина и не може да бъде решено с общ съвет от типа „яжте повече“.
- Къде е границата между нормалното отслабване по време на боледуване и онова опасно изтощение, което вече застрашава живота на болния?
- За разлика от други заболявания, при една напреднала ракова болест всяко неволно отслабване се приема за алармиращо. Проблемът е, че загубата на тегло при нашите пациенти много често е съпроводена както със загуба на мазнини, така и със загуба на мускулна маса.
Мускулната маса представлява аминокиселинния резерв на тялото, който е критично важен за процесите на възстановяване на организма след травма, стрес, химиотерапия, операция и лъчелечение. Дори няколко килограма могат да бъдат важни, особено ако са загубени за кратко време и са съпроводени със слабост, намален прием на храна или загуба на мускулна маса. Един от общоприетите критерии за кахексия е неволно намаляване на теглото с повече от 5% за шест месеца. Но проблем може да има и при загуба над 2%, ако пациентът вече е с ниско тегло или намалена мускулна маса.
Например при човек, който е тежал 70 килограма, загубата на 3,5 килограма не е дребна промяна. Важни са не само килограмите, а и дали пациентът губи сила, започва да се движи по-трудно и понася по-тежко лечението.
- Има ли случаи, в които се налага да отложите химиотерапията или операцията на пациент просто защото тялото му е твърде недохранено, за да я издържи?
- Да, има такива случаи, но решението никога не се взема само по кантара. Преценяваме общото състояние, мускулната сила, лабораторните показатели, възпалението, функционалния капацитет и спешността на противотуморното лечение. При силно изразено недохранване рискът от инфекции, следоперативни усложнения, бавно възстановяване и по-изразена токсичност от системното лечение е значително по-висок.
Когато се провежда химиотерапия, може да се обсъди отлагане, промяна на дозата или интензификация на симптоматичното лечение. Нашата цел обаче е да се стига до подобен избор възможно най-рядко. Когато рискът от недохранване се установи още в началото, хранителната намеса може да върви едновременно с диагностиката и онкологичното лечение.
- Кои са първите сигнали, които скрининговата ви програма улавя при пациент с рак на панкреаса, преди дефицитите в организма му да са станали необратими?
- Най-ранните сигнали обикновено не са драматични. Пациентът може да каже, че порциите му са намалели, че се чувства по-уморен, че се засища по-бързо, че избягва някои храни или че дрехите му са започнали да стоят по-свободно.
Други съобщават за подуване, повече изхождания, мазни и трудно отмиващи се изпражнения, неприятна миризма, газове или тежест след хранене. Следим също темпа на отслабване, приема на белтък, енергията, мускулна маса, силата и физическата активност. Важно е да се разбере, че човек може все още да е с нормален или дори висок индекс на телесната маса и въпреки това да губи значително количество мускулна маса.
Затова не се ограничаваме само до проследяване на теглото и лабораторните показатели, а оценяваме и телесната композиция със специализирана апаратура за биоелектричен импеданс, която ни дава по-точна информация за мускулната маса и настъпващите промени в организма.
Д-р Йордан Христов
- В кой момент от постъпването на пациента се задейства този протокол и какво се случва веднага след като системата алармира за висок риск?
- Оценката трябва да започне още по време на първичната онкологична консултация при нашите специалисти или при първото постъпване за терапия и да се повтаря периодично в хода на лечението. Използват се инструменти като NutriScore за оценка на риска от недохранване.
Високорисковите пациенти се насочват за допълнителна диетологична консултация, оценка на симптомите и телесната композиция и активно проследяване в динамика. Пациентите с нисък и среден риск могат да проведат първична диетологична консултация, като активното проследяване да започне при промяна на нутритивния статус
В хода на активното диетологично проследяване установяваме колко храна реално приема пациентът, от какво има нужда, какви симптоми му пречат, има ли данни за панкреасна недостатъчност и какво количество мускулна маса е загубено.
След това съставяме конкретен план - адаптиране на храненето, лечение на симптомите, ензимна терапия, медицинско хранене и срок за проследяване. Не даваме лист с обща диета и не оставяме пациента да се оправя сам, а задаваме конкретни хранителни цели и проследяваме тяхното изпълнение.
- Пациентите с този вид рак често страдат от силно гадене и променен вкус. Как програмата решава този проблем, за да може човек изобщо да приема храна?
- Първо се опитваме да установим причината. Гаденето може да е свързано с химиотерапията, обезболяващи лекарства, забавено изпразване на стомаха, запек, инфекция или чревна непроходимост.
Ако не лекуваме причината, само промяната на менюто няма да бъде достатъчна. Практически погледнато, често препоръчваме малки и по-чести порции, храни с неутрален аромат, студени или леко охладени ястия и избягване на силни миризми. При метален вкус понякога помага използването на пластмасови прибори.
Друг подход е мариноването на месото или замяната му с яйца, млечни продукти, риба и други източници на белтък. Използваме концентрирани медицински храни при необходимост, така че няколко лъжици да носят повече енергия и белтък. Заедно с това оптимизираме антиеметичната терапия и контрола на останалите симптоми.
- Тъй като панкреасът произвежда храносмилателните ензими, как програмата контролира заместването им? Доколко важно е правилното им дозиране за спиране на отслабването?
- Често функцията на панкреаса за производство на храносмилателни ензими е нарушена вследствие на заболяването и/или проведената операция. Ако храната не се разгражда добре от ензимите, нейното усвояване става невъзможно или непълно.
Следователно увеличаването на порциите няма непременно да доведе до покачване на теглото. Поради тази причина ензимното заместване е един от основните елементи в грижата за тези пациенти. При всеки пациент приемът на ензими се титрира индивидуално
Дозата на ензимите се съобразява с размера и състава на храненето. Колкото по-голям е обемът на храната и количеството мазнини в нея, толкова повече храносмилателни ензими са необходими. Като ориентир често се започва с около 40 000-50 000 липазни единици с основно хранене.
Приблизително половината количество е с междинна закуска, след което дозата се коригира индивидуално. Следим теглото, изхожданията, подуването, коремния дискомфорт и хранителния прием. При липса на ефект проверяваме първо дали ензимите се приемат правилно и дали дозата е достатъчна.
- Какви са най-честите грешки, които пациентите допускат при приема на ензими у дома, и защо начинът им на пиене определя дали те изобщо ще проработят?
- Най-честата грешка е ензимите да се изпиват много преди храненето или едва след като то е приключило. Те трябва да попаднат в червата приблизително по едно и също време с храната, следователно препоръката е приемът им да бъде в началото, след първите една-две хапки храна.
При по-продължително хранене дозата може да се раздели - част в началото и част по време на яденето. Други чести грешки са приемането на ензими само с основните хранения, но не и с междинните закуски, млякото или назначените медицински храни, както и използването на еднаква доза независимо от количеството храна.
Капсулите не трябва да се дъвчат или стриват, защото защитното им покритие е важно. Когато се изпитат трудности с терапията, много пациенти решават, че ензимите „не им действат“. В действителност най-често проблемът е в момента на приемане или в недостатъчната доза.
- Този вид рак често уврежда и ендокринната функция. Как балансирате хранителния протокол между нуждите на изтощеното тяло и контрола на кръвната захар?
- Грешка е пациент с отслабване и висока кръвна захар да бъде поставен на крайно рестриктивна диета. Ако просто премахнем една част от храната, може да подобрим временно някоя стойност на глюкозата, но да ускорим загубата на мускулна маса.
По-разумно е въглехидратите да бъдат разпределени по-равномерно през деня, да се избягват простите захари и сложните въглехидрати да се комбинират с достатъчно белтък, мазнини и фибри според поносимостта. Проследяваме кръвната захар в динамика и при необходимост съгласуваме лечението с ендокринолог
Често е по-разумно да се адаптира антидиабетната терапия, включително инсулинът, отколкото пациентът да бъде оставен на рестриктивно хранене, без достатъчно калории.
При човек с рак на панкреаса добрият контрол означава едновременно приемлива кръвна захар и запазване на теглото, силата и възможността да продължи лечението си.
- Кога обикновената храна, дори и диетична, вече не е достатъчна и се налага включването на специализирано медицинско хранене (клинични нутриенти)?
- Общоприетото правило за включване на медицински храни е, когато приемът на пациента е под половината от необходимата енергия за повече от една седмица или остава трайно недостатъчен, с изразен калориен дефицит, в продължение на две или повече седмици.
Медицинското хранене включва използването на храни за специални медицински цели - пълноценни или непълноценни, които се прилагат под медицинско наблюдение и не бива да се приравняват с обикновените хранителни добавки.
Пълноценните медицински храни са с висока калорийна плътност и определено съдържание на енергия, белтък, мазнини, въглехидрати, витамини и минерали, което ги прави подходящи за балансирано и ефективно попълване на изчисления калориен недостиг.
Непълноценните медицински храни се използват като допълнение, когато трябва целенасочено да увеличим приема на белтък, аминокиселини, мазнини, витамини или други определени хранителни вещества. Колкото по-рано включим медицинското хранене при подходящ пациент, толкова по-лесно е да предотвратим задълбочаването на дефицита.
Милена ВАСИЛЕВА
