Предиабетът и метаболитният синдром са тясно свързани предшественици на диабет тип 2 и заболявания на сърдечносъдовата система.
Те често се развиват асимптоматично в продължение на години. Метаболитният синдром, комбинация с абдоминално затлъстяване, високо кръвно налягане и нарушен метаболизъм на кръвната захар и липидите се превръщат в глобална епидемия.
Приблизително една трета от възрастните по света страдат от такива състояния, а при хората над 60-годишна възраст се стига до 40% заболеваемост.
Поради промените в начина на живот, затлъстяването, липсата на физическа активност, приемът на висококалорични преработени храни, тютюнопушене, лишаване от сън и постоянния стрес разпространението им се увеличава и все повече засяга и децата.
Ендокринологът доц. д-р Лъчезар Лозанов разяснява тази сериозна тематика специално за читателите на вестник “Доктор”.
Визитка♦ Доц. д-р Лъчезар Лозанов, д.м., е началник на Клиниката по вътрешни болести с отделения по ендокринология и нефрология в Болница Токуда. Завършва медицина през 1992 г. в Медицинския университет в София, придобива две специалности: „Вътрешни болести” (1999 г.) и „Ендокринология” (2002 г.). Има дългогодишен опит в лечението на болестите на щитовидната жлеза и захарния диабет, както и на хипофизните, надбъбречните и гонадните заболявания. Област на сериозен интерес за него е изучаването и лечението на наднорменото тегло и затлъстяването. Специалист е в ехографските изследвания на щитовидната и околощитовидната жлеза. През 2016 г. защитава дисертация на тема "Хипотиреоидизъм, затлъстяване и метаболитен синдром - взаимовръзки и роля на патогенетичните фактори" и придобива образователна и научна степен доктор по медицина. Участва в научноизследователска дейност в областта на ендокринологията и в съставянето на учебни помагала по клинични проблеми на ендокринологията. Има множество оригинални статии и обзори в български и международни медицински списания. Съавтор е на монографиите „Болести на щитовидната жлеза”, „Тиреоидит на Хашимото“, „Диабетна бъбречна болест“. Член е на Българското дружество по ендокринология и Европейското дружество по изучаване на захарния диабет. |
- Доц. Лозанов, какъв е съвременният подход към пациенти с предиабет и метаболитен синдром от гледна точка на превенцията, а не само на лечението?
- Новата парадигма е превенция чрез метаболитна рехабилитация. Тоест предиабет не е равно на лека форма на диабет. Това е активна органна метаболитна болест, която е напълно обратима. Какво реално има пациентът?
Има омазнен черен дроб, инсулинова резистентност, бета-клетъчна и ендотелна дисфункция, евентуално бъбречна хиперфилтрация.
Целите вече не са ориентирани към гликирания хемоглобин, а към нормализиране на инсулина, възстановяване на метаболитната гъвкавост, която намалява инсулиновата резистентност и висцералните мазнини, води до понижаване на сърдечносъдовия риск.
Целта е и да се повиши мускулната маса и да се потисне органното увреждане от хроничното възпаление.
Така че основните четири терапевтични стълба са: хранене „по часовник“, силови тренировки, терапия за черния дроб и фармакологично лечение на инсулиновата резистентност.
Разполагаме с метформини, с GLР-1 агонисти, SGLT-2 блокери, Омега-3 мастни киселини, които намаляват хроничното възпаление, т.е. медикаментозната терапия вече цели не само „захарта“, а и лечение на органите.
Клиничният алгоритъм е провеждането на ранен метаболитен панел от изследвания, идентифициране на проблема, персонализирано лечение и проследяване на пациентите.
- Какви диагностични и терапевтични алгоритми прилагате в отделението по ендокринология на Болница Токуда при пациенти с предиабет и метаболитен синдром?
- Диагностичният алгоритъм за ранно откриване на органната болест включва: базов скрининг и разширено профилиране. Терапевтичният алгоритъм е свързан с т.нар. метаболитна рехабилитация, фармакологична защита и органоспецифична протекция.
По отношение на диагностичния алгоритъм базовият скрининг включва: съотношение на 3-глицериди към добър холестерол, инсулин на гладно, хома индекс, феритин, трансаминази, особено АЛАТ, CRP и микроалбуминурия. Това идентифицира органната метаболитна болест.
При разширеното профилиране търсим метаболитно-асоциирана чернодробна болест с фиброскан, изследваме Аро-В за атерогенност, С-пептида за бета-клетъчния резерв на панкреаса, правим обременяване с глюкоза с инсулинови нива, търсим и саркопения.
По отношение на терапевтичния алгоритъм т.нар. първо ниво на метаболитна рехабилитация включва храненето: ранната вечеря, по-дълъг прозорец между храненията, повече протеини, движение, включително и след хранене, и достатъчно сън.
Провеждаме и медикаментозна терапия на втора стъпка с лекарствата, които споменах: Т-метформини, GLP-1, омега-3 и статини.
Всичко това има цел да намали инсулиновата резистентност в черния дроб, да намали дистреса в бета-клетъчния апарат, да намали висцералата мазнина и възпалението.
Органно-специфична протекция е задължителна и се провежда с медикаменти като SGLT2 инхибитори– за бъбреците, GLP-1 – за черния дроб, EGLT2-GMP – те имат и доказани ефекти върху сърцето. Правим профилактика със статини, ACЕ-инхибитори на съдовете и, разбира се, проследяваме пациента.
- Какво отличава персонализирания метаболитен подход от класическите универсални препоръки за хранене и редукция на теглото?
- Ключовият стратегически преход в модерната ендокринология е от броенето на калориите към биология. Какво реално лекуват двата модела? Класическият модел следи теглото и брои калории, изчислява BMI, назначава „здравословна диета“.
Общо взето, схемата е почти еднаква при всички пациенти. Докато персонализираният подход търси вече органната метаболитна болест, инсулиновата резистентност, висцералната мазнина, метаболитната рехабилитация, за която стана въпрос, и биологично таргетиране на нарушенията.
Тук вече говорим за метаболитно здраве и дългосрочност. Не всички хора напълняват по един и същи начин и затова всъщност не отслабват по един и същи начин.
Така че клиничният резултат при персонализирания модел е с много по-висок дългосрочен успех. Универсалните, класическите модели отново рецидивират между 60-80%.
Доц. д-р Лъчезар Лозанов
- Каква е ролята на генетични, епигенетични и „омикс“ технологии в бъдещата оценка и управление на метаболитното здраве?
- Това е сложен въпрос, но и доста интересен. Тук вече говорим за персонализирана медицина. Мястото, където не се лекува средностатистическият пациент, а конкретният биологичен профил на човека.
Разбира се, генетичните фактори са изключително важен и основен фактор в метаболитното здраве. В крайна сметка те определят физиологичния потенциал и предразположението към метаболитни нарушения.
Установени са стотици гени, които имат отношение към чернодробната стеатоза, към липидния профил, към натрупването на висцералната мазнина, към риска от развитие на диабет.
Епигенетиката показва влиянието на околната среда и начина на живот върху генетичния код. Т.е. външните фактори могат да променят нашия генетичен ход, хода на живота ни.
Там има различни механизми, като метилиране на гени на инсулиновата сигнализация, хистонови модификации и микро-РНА молекули, които имат отношение към инсулиновата сигнализация, липогенезата, глюконеогенезата и бета-клетъчния стрес.
И всъщност външните фактори могат да променят човек в посока да развие едно метаболитно заболяване през живота си. Но те може и да са благоприятни.
И въпреки че има генетично заложен риск да развие метаболитно заболяване, то може никога да не се появи, ако тези епигенетични фактори са благоприятни за метаболизма. Така че дори един генетично рисков пациент може да остане здрав чрез адаптиране на неговото хранене, физическа активност и сън.
По отношение на „омикс“ технологии, това са метаболомика, протаеомика, липидомика или чревна микробиомика.
Тези технологии откриват метаболитния профил на пациентите рано, идентифицират инсулинова резистентност, наличието на възпалителни маркери, дислипидемия и чревни метаболити с влияние върху глюкозата.
През последните години доста нашумя и въпросът за влиянието на чревната микробиома върху метаболитния профил. Там има дисбаланс на някои чревни бактерии, който води до метаболитни промени при пациентите и развитие на диабет в някои случаи.
Така че бъдещето на метаболитната медицина според мен е ранна диагностика, превенция по органи – черен дроб, мускули, сърдечносъдова система, терапевтично таргетиране, лекарства плюс хранителни и лайфстайл интервенции, които са персонализирани по геном, по епигеном, по микробиом и възможност за мониторинг в реално време – непрекъснато проследяване на тези метаболитни маркери.
Така че генетиката показва потенциала, епигенетиката – реализацията, а „омикс“ технологиите дават динамичен персонализиран метаболитен профил.
- Кои според вас са най-обещаващите направления в ендокринологията, свързани с превенцията на метаболитните заболявания и удължаването на здравословния живот?
- Ендокринологията е на прага на нова ера. От диагноза и лечение на вече установени заболявания към превенция, прогнозиране и персонализирана биология. Това, което навлиза с ускорена скорост, ще промени не само начина, по който лекуваме, но и как да предсказваме и предотвратяваме метаболитните заболявания.
Големи проучвания в UK показаха, че обширни профили от стотици метаболити могат да откриват риск от диабет и сърдечносъдови заболявания 10 години по-рано, преди да се появят симптомите, както и дават динамична картина на физиологията.
Изкуственият интелект също навлезе: анализира сложни набори от данни – от предсказване на риска до ранно откриване на заболяването, дълго преди клиничните му прояви.
Интегрираните „омикс“ стратегии ще отворят пътя към прецизни интервенции, които лекуват причините, а не само симптомите. Инплантирани неинвазивни сензори за мониторинг също се въвеждат.
Те комбинират следене на глюкозата, сърдечната честота и други физиологични параметри, които дават възможност да се направи непрекъснат мониторинг на метаболитното състояние в ежедневието, а не само в един момент или в болницата. Така че чрез изкуствени интелект може да се създадат персонализирани диети.
Към всеки пациент може индивидуално да се подходи с различни дигитални модели да си оптимизират храненето според неговата генетика и микробиом например.
Има и съвременни медикаменти, инсулинови аналози с нови свойства, които редуцират риска и подобряват контрола. Могат да се въвеждат целеви агенти, повлияващи метаболитните пътища – адинозин монофосфат киназни активатори, SIRT-1 модулиращи лекарства и т.н.
И така една комбинация от изкуствен интелект и системна биология ще позволи моделиране на цялостната метаболитна мрежа на даден човек. И в крайна сметка предсказване на болестния ход и индивидуалната реакция на лечение.
Милена ВАСИЛЕВА
