Предсърдното мъждене е най-често срещаното устойчиво нарушение на сърдечния ритъм в Европа, засягащо приблизително 8 000 000 души, а катетърната аблация спира прогресията на болестта. При това състояние има повишен риск от инсулт вследствие кръвен съсирек в предсърдието, сърдечна недостатъчност и висока смъртност. За това опасно състояние разговаряме с кардиолога проф. д-р Васил Трайков.
Визитка♦ Проф. д-р Васил Трайков завършва медицина в МУ-София през 2000 г. с отличие. След дипломирането си работи в Клиниката по нефрология към МУ-София и в Клиниката по интензивна терапия към ВМА. През 2002 г. след конкурс е назначен като ординатор в Клиниката по кардиология в Националната кардиологична болница. От 2004 г. е научен сътрудник в Лабораторията по електрофизиология към Националната кардиологична болница. От 2008 до 2011 г. специализира в областта на електрофизиологията и кардиостимулацията в Университетската болница в Сегед, Унгария. През 2010 г. придобива специалност по кардиология от университета там. През 2011 г. е сертифициран от Европейската асоциация по аритмии като инвазивен електрофизиолог и специалист в областта на кардиостимулацията. ♦ От 2011 г. е част от екипа на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда, където ръководи отделението по инвазивна електрофизиология и кардиостимулация. Автор и съавтор e на над 70 научни публикации в национални и престижни международни журнали. ♦ Участва в научни форуми в областта на кардиологията, инвазивната електрофизиология и електрокардиостимулацията. ♦ До 2020 г. е член на Комисията за научни документи към Европейската асоциация по аритмии, от 2016 г. е председател на Съсловното сдружение по кардиостимулация и електрофизиология в България. Председател е на Дружеството на кардиолозите в България за мандат 2022-2024 г. а от 2020 г. членува в Комисията за националните дружества на европейската асоциация по аритмии. Член е на Европейското кардиологично дружество, Дружеството на кардиолозите в България, Унгарското кардиологично дружество и на Европейската асоциация по аритмии. |
- Проф. Трайков, много хора разбират, че имат предсърдно мъждене едва когато получат силно сърцебиене, задух или пристъп на отпадналост, а други изобщо нямат оплаквания. Какви са впечатленията ви, остава ли често тази аритмия „невидима“ и с какво е опасна дори когато човек се чувства сравнително добре?
- Предсърдното мъждене е най-честата аритмия при хората, която действително може да има разнообразни клинични проявления. Нерядко има и пациенти, които не усещат, че имат тази аритмия. Това е по-често при пациентите с персистиращата й форма – т.е. когато те са в аритмия по-дълго време.
Пациентите с пристъпно предсърдно мъждене по-рядко са безсимптомни. Тук трябва да споменем, че при една немалка част от пациентите без оплаквания при насочено и детайлно снемане на анамнеза съобщават, че имат по-лесна умора, отпадналост и други оплаквания, които са отдавали на друго. Ръководните правила дават насоки и за провеждане на възстановяване на ритъма при пациенти, които са „безсимптомни“, за да се установи дали това е точно така. Във всички случаи е важно да се каже, че предсърдното мъждене се свързва с риск от усложнения. Сред тях са например емболичните усложнения – инсулт, емболия на голям артериален съд в крайниците или вътрешните органи.
Предсърдното мъждене може да доведе и до развитие на сърдечна недостатъчност, а в последните години се говори все по-усилено и за връзката между тази аритмия и изявата на деменция. Поради това е от основно значение да диагностицираме възможно най-рано аритмията и да я лекуваме съгласно съвременните препоръки.
- Кога лечението с лекарства вече не е достатъчно и идва моментът, в който трябва да се обсъди аблация? И винаги ли първата стъпка е медикаментозно лечение?
- Когато говорим за медикаментозно лечение на предсърдното мъждене, трябва да уточним нещо важно – всички пациенти с предсърдно мъждене, които са с висок риск от емболично усложнение трябва да получат медикаментозна терапия с антикоагулант (средство против съсирване на кръвта).
Като противорецидивно лечение понякога се препоръчват антиаритмични средства. Проучванията показват, че аблацията дава по-добри резултати по отношение на контрола на ритъма, а рискът от усложнения при нея е съпоставим с общия риск от лечението с антиаритмични средства. Препоръките са за ранно лечение с оглед контрол на ритъма като катетърната аблация понастоящем заема водеща позиция и може да се приложи като средство на първи избор при пациенти с пристъпно предсърдно мъждене
Нещо повече, предсърдното мъждене е прогресиращо заболяване, като изявата на епизоди във времето води до електрически и структурни промени в предсърдията, които способстват поддържането му. Имаме данни, че катетърната аблация спира прогресията на това заболяване, което е от полза ако тя бъде извършена рано. Затова моят съвет към пациентите е да не се опитват да сменят множество антиаритмици в продължение на години, а относително рано да се консултират с електрофизиолог с оглед провеждане на катетърна аблация.
Между другото, много е важно да се контролират и останалите рискови фактори – затлъстяване, артериална хипертония, захарен диабет, прекомерна употреба на алкохол, сънна апнея, недостатъчна физическа активност и др, които също спомагат за прогресията на предсърдното мъждене.
- Доскоро пациентите познаваха основно радиофреквентната и криоаблацията. Сега прилагате и аблация с импулсно поле. Какво всъщност представлява тази технология?
- Радиофреквентната и криоенергията бяха широко прилагани енергии за аблация в световен мащаб. Общото между тях е, че са термални енергии – постигат своя ефект чрез нагряване или замразяване – т.е. чрез температурно въздействие. Аблацията с импулсно поле не разчита на температурната промяна, при нея за много кратко време (секунди) се прилагат пакети от високоволтови импулси, които водят до създаване на нанопори в клетъчната мембрана на миокардните клетки и до нарушаване на нейната цялост и функция. По този начин постигаме желания ефект без значимо повишаване на температурата.
- Едно от най-силните послания около новия метод е неговата безопасност. Кои са структурите около сърцето, които при предишните технологии винаги са изисквали особено внимание, и как аблацията с импулсно поле успява значително да намали риска от увреждането им?
- Тази енергия показва висока селективност към клетките на миокарда. Тоест при нивата на енергия, които прилагаме в сърцето и които имат ефект върху сърдечните клетки, нямаме значима увреда на клетките на околните органи. При радиофреквентната и криоенергията съществува риск (макар и минимален) от увреда на хранопровода или пък на нерва, който снабдява с нервни импулси дясната диафрагма. Това са все органи, които са в непосредствена близост до сърцето и температурният градиент, създаден от приложение на термална енергия може да доведе до тяхната увреда.
Такъв риск на практика няма при аблацията с импулсно поле. Естествено, няма лечение без никакъв риск – при тази енергия се наблюдават също някои потенциални усложнения, но те са далеч по-малко опасни от например тежкото засягане на хранопровода, което, макар и изключително рядко, често е с фатален изход.
- Всеки нов метод, естествено, поражда и въпроси у пациентите. Когато говорим за аблацията с импулсно поле, доколко тя вече е утвърдена в световната практика и какви резултати показват натрупаният международен опит и клиничните проучвания?
- През годините в световен мащаб се натрупа сериозен опит. По данни от литературата до момента в света са направени над 600 000 такива процедури и броят им нараства значимо с всеки изминал ден. Като се има предвид, че този тип енергия навлезе в клиничната практика преди не повече от 7-8 години, е впечатляващ брой случаи.
Големите световни центрове използват вече само този тип енергия за катетърна аблация при предсъдно мъждене. Проучванията показват висока безопасност и ефикасност, която е по-висока или сравнима с тази при криоенергията и радиофреквентната енергия. Работи се много по въпроса и всички проучвания са със сходни резултати, което показва висока репродуцируемост в различни държави и здравни системи.
Проф. д-р Васил Трайков
- Освен новата технология, с вашия екип прилагате и интракардиална ехокардиография. Какво „виждате“ благодарение на нея по време на процедурата и как тази визуализация допринася за още по-прецизно и безопасно лечение?
- Интракардиалната ехография позволява да видим и проследим как катетрите се разполагат в сърдечните кухини в реално време и без да използваме рентгеново лъчение. Това, от една страна, намалява рентгеновото натоварване на пациента и персонала, но има и едно важно предимство – дава възможност за оценка на контакта на катетъра с миокарда, което повишава ефективността на процедурата. Също така интракардиалната ехография дава възможност за по-висока безопасност и ранно разпознаване на настъпващи усложнения. Този метод е широко използван в електрофизиологията и е бих казал незаменим при всички комплексни аблации, не само при аблацията на предсърдно мъждене.
- Кои пациенти са най-подходящи за аблация с импулсно поле? Подходяща ли е тя както при новооткрито предсърдно мъждене, така и при хора с по-дългогодишно заболяване?
- На практика всички пациенти са подходящи за приложението на този тип енергия. Както казах, тя има потенциал напълно да замени криоенергията и радиофреквентния ток. Всички пациенти, които са показани за аблация могат да бъдат третирани с импулсно поле.
- Асоциираме думата „аблация“ с представата за тежка сърдечна операция. Как реално протича процедурата – какво преживява пациентът, колко време продължава и какъв е периодът на възстановяване?
- Аблацията не е операция, при нея няма разрез, шев и т.н. Това е процедура, която изисква съдов достъп през ингвиналната гънка – прави се пункция (убождане) на бедрената вена, която минава в тази област. По този начин се достига до сърдечните кухини. В зависимост от използваната енергия процедурата продължава различно – от 60 минути при криоаблацията, до 90-100 минути при радиофреквентния ток, а при аблацията с импулсно поле има значимо скъсяване на продължителността на самата процедура – до около 40-45 мин.
Процедурата изисква някаква форма на седация или анестезия, според практиката на центъра. Възстановяването като цяло е бързо и трае няколко часа, в които пациентът трябва да лежи без да сгъва крака, през който е направен достъпът. След този период пациентите биват изправяни и раздвижвани и на следващия ден могат да бъдат изписани. Обикновено ги съветваме в продължение на 7 дни да не извършват тежки физически усилия, за да се избегнат късни усложнения на пункционното място.
- Вече разполагате със собствена конзола за аблация с импулсно поле. Как това променя възможностите ви повече пациенти да получат достъп до този съвременен метод?
- Аблация с импулсно поле се прилага в България от 2024 година. До момента центровете имаха ограничен достъп до тази технология – например в рамките на една седмица всеки месец. Наличието на конзола за аблация с импулсно поле в центъра значимо ще разшири използването на този тип аблация като по този начин по-голяма част от пациентите ще могат да получат това лечение.
- Очаквате ли Здравната каса да започне да реимбурсира и аблацията с импулсно поле, което да направи този съвременен метод реално достъпен за българските пациенти?
- Към днешна дата НЗОК все още не е приела реимбурсацията на тази технология. Очакваме в рамките на дни това да се случи и да се осигури пълен достъп до аблацията с импулсно поле.
- Вие сте единственият български специалист, участвал в изработването на европейските препоръки за поведение при предсърдно мъждене. Кои са най-важните промени в тях, които според вас променят лечението и грижата за пациентите?
- Документът, в чието създаване имах честта да участвам, дава препоръки за поведение при предсърдно мъждене, които са базирани на най-новите научни доказателства, които са публикувани в последните години. Един от акцентите в документа е водещата роля на контрола на рисковите фактори за изявата и прогресията на предсърдното мъждене. По-горе вече споменах някои от тях. Друг важен акцент е утвърждаването на мястото на катетърната аблация като първа линия на терапия. На трето място според мен е въвеждането на модифицирана рискова скала за оценка на емболичния риск.
- Екипът, който ръководите, извършва над 700 аблации годишно. До каква степен големият практически опит е гаранция не само за техническото изпълнение на процедурата, но и за правилната преценка кой метод е най-подходящ за конкретния пациент?
- В медицината гаранция няма, но големият практически опит дава възможност за стандартизиране на процедурата и превръщането и в рутина. Тогава вече става възможно и е напълно очаквано и резултатите да се подобрят, както и да се намалят усложненията. Когато една процедура стане напълно рутинна тогава и екипът може да разшири и селекцията на пациентите – да се занимава и с по-сложни случаи, а не само с рутинните такива.
- Кои са сигналите, при които човек трябва да потърси специализирана консултация и да не отлага оценката на състоянието си?
- Изявата на сърцебиене, прескачане на сърцето или продължителни периоди на аритмия са основните сигнали, при които пациентите трябва да потърсят своя кардиолог и ако се регистрира аритмия, да се срещнат с електрофизиолог. Много смущаващ симптом е загубата на съзнание, това изисква обикновено изясняване в ускорен порядък.
Простото опипване на пулса също може да насочи към аритмия и е нещо, което всеки от нас може да приложи. С напредването на технологиите стана достъпно използването на редица смарт устройства, които също дават възможност за измерване на пулса и регистриране на аритмия. Съвременните електронни апарати за измерване на артериално налягане също дават информация за пулса и могат да дадат сигнал на пациента да потърси лекарска помощ.
Милена ВАСИЛЕВА
