Европейската ренална асоциация (ERA) стартира през 2025 г. като част от кампанията “Защити бъбреците си, защити бъдещето си” инициатива “ABCDE” на работната група Strong Kidneys. Зад абревиатурата стои един много прост, но мощен принцип: оценката на бъбречното здраве не трябва да остава “невидима” и да чака пациентът да прояви симптоми. По темата говорим с д-р Петър Мегеров.
Визитка♦ Д-р Петър Мегеров звършва Медицинския факултет на СУ „Св. Климент Охридски” през 2016 г. Бил е асистент към Медицинския университет в София. Специалност нефрология придобива през 2024 г. ♦ Работил е в Спешното отделение на УМБАЛ „Александровска”, практикувал е в МБАЛ „Лозенец”, а от 2021 г. е част от екипа на Клиниката по нефрология и трансплантация в Александровска болница. Има над 20 публикации в наши и международни научни списания, както и многобройни участия в български и международни нефрологични и трансплантационни конгреси. |
- Д-р Мегеров, как този нов европейски подход променя начина, по който лекувате пациентите?
- Идеята е, че всеки човек може да получи цялостна оценка на бъбречното, сърдечносъдовото и метаболитното си здраве, ако зададе пет прости въпроса. Самата абревиатура разгръща тези пет параметъра:
• A – Albumin (албумин в урината). Има ли албумин в урината – тоест търсим албуминурия, обикновено чрез съотношението албумин/креатинин.
• B – Blood pressure (артериално налягане). Какво е кръвното налягане.
• C – Cholesterol (холестерол). Какъв е липидният профил.
• D – Diabetes (диабет). Има ли диабет, какъв е гликемичният контрол.
• E – eGFR (изчислена гломерулна филтрация). Каква е настоящата бъбречна функция.
Това, което прави подхода различен, е в логиката и в момента на намесата. Досегашната практика беше до голяма степен реактивна: пациентът идва при нас, когато вече има отклонения, понякога при значително напреднало хронично бъбречно заболяване. ABCDE обръща тази посока – това е инструмент за ранно откриване на риск на ниво първична помощ и дори на ниво самия пациент. Вторият съществен момент е, че ABCDE гледа на бъбрека не изолирано, а като част от така наречения кардио-рено-метаболитен синдром. Тоест албуминурията, артериалното налягане, липидите, кръвната захар и филтрацията не са пет отделни показателя, а едно цяло.
Бъбрекът е „мултипликатор на риск" при хипертония, диабет и сърдечносъдово заболяване. И третото, може би най-важното от практическа гледна точка – простотата. Силата на ABCDE е, че капсулира няколко рискови фактора едновременно по начин, който е разбираем и за общопрактикуващия лекар, и за самия пациент.
Скрининговата оценка не изисква скъпа апаратура едно изследване на урина за албумин, измерване на артериално налягане, липиден профил, кръвна захар и изчисление на eGFR от креатинина. От тези пет неща се ражда цялостна картина на риска. Целта е заболяването да бъде уловено, докато все още можем да предотвратим или забавим прогресията му, а не когато вече се обсъжда диализа.
- Кой от тези пет стълба в концепцията „ABCDE“ пациентите системно подценяват?
- Хубав въпрос, защото наистина изкушението е да гледаме ABCDE като пет еднакви квадратчета за отмятане. В практиката обаче петте стълба не са равностойни по своята коварност. Ако трябва да посоча едно слабо звено, без колебание бих казал A – албуминът в урината.
И ето защо. Артериалното налягане пациентът рано или късно усеща или поне го е измервал. За холестерола и диабета вече има изградена обществена култура – хората знаят, че трябва да следят захарта и липидите, говори се за това навсякъде. Показателят eGFR също постепенно влиза в съзнанието, като бъбречна функция.
Но албуминурията е напълно безмълвна
Урината изглежда нормална, няма болка, няма промяна в цвета, няма нищо, което тялото да сигнализира. А именно това е най-ранният, най-тихият маркер – често появяващ се години преди филтрацията изобщо да започне да пада. Парадоксът е, че точно този невидим показател е сред най-силните независими предиктори – едновременно за прогресия на бъбречното заболяване и за сърдечносъдов риск.
Говорим за параметър, който носи огромна прогностична тежест, но няма абсолютно никакъв симптом, който да накара пациента да се притесни. Затова пациентите системно го подценяват – не от немарливост, а защото просто няма какво да усетят. И тук се крие непредвидимостта, за която питате. При двама пациенти с еднакво налягане, еднакви нива на кръвната захар и почти еднаква филтрация албуминурията е тази, която често разделя единия – който ще остане стабилен години наред, от другия, който тихо прогресира. Тя е будилникът, който звъни, преди останалите параметри изобщо да са се събудили. И именно затова в ABCDE подредбата не е случайна – че А стои на първо място, не на последно.
Бих добавил и нещо от чисто човешка гледна точка. Когато обясня на пациент, че просто изследване за албумин му казва повече за бъдещето, отколкото как се чувства днес, отношението му към собственото здраве се променя. Защото го изважда от логиката „щом не ме боли, значи съм добре" – а точно тази логика е най-опасна в нефрологията.
- Кое изследване може да даде най-точна информация за наличие на отклонения?
- Хубаво е, че фиксираме този момент, защото около изследването на албуминурията има доста разпространени неточности дори сред пациенти, които иначе следят здравето си. Най-точната и препоръчвана отправна точка е съотношението албумин/креатинин в урината – ACR (albumin-to-creatinine ratio), измерено в произволна, единична урина, най-добре от първата сутрешна порция.
Това изследване е метод за откриване и проследяване на албуминурия. Защо съотношение, а не просто „албумин в урината". Ако измерим само концентрацията на албумин, тя силно зависи от това колко концентрирана е урината в момента – ако пациентът е пил много вода, стойността изкуствено пада; ако е дехидратиран, изкуствено се качва. Когато отнесем албумина към креатинина, отделян относително постоянно, елиминираме този ефект. Получаваме надеждна оценка независимо от хидратацията.
- Как наднорменото тегло и затлъстяването увреждат нефроните от чисто механична и метаболитна гледна точка?
- Механично – бъбреците се претоварват. С раждането си всеки от нас има определен брой филтри в бъбреците – т.нар. нефрони. Този брой не се увеличава. Но когато тялото натежи, нуждите растат, а филтрите си остават същите на брой. Така всеки филтър е принуден да работи на свръхобороти, под повишено налягане и това го износва – като постоянно форсиран двигател.
Филтърът започва да пропуска, появява се белтък в урината, а след години част от филтрите спират да работят. Метаболитно-мазнината е активна и вредна, не е просто склад, а отделя вещества, поддържащи хронично възпаление, повишаващи кръвното и нарушаващи действието на инсулина. Всичко това допълнително уврежда нежните бъбречни съдове. Двата процеса се подсилват взаимно и водят до едно и също – тих, постепенен бъбречен проблем, който дълго не дава никакви симптоми.
Добрата новина: в ранен стадий това е обратимо. Свалянето на тегло, а при нужда и съвременните медикаменти, могат да разтоварят бъбреците и да върнат нещата назад. Затова не чакайте оплаквания – действайте, докато бъбреците още могат да се възстановят.
- Ако човек има лош холестерол и диабет, но нормални нива на креатинина, може ли да е спокоен, че бъбреците му са здрави?
- Категорично не! Това е може би най-голямата и опасна заблуда, с която се сблъсквам всеки ден в практиката си. Ако такъв пациент е спокоен само заради нормалния си креатинин, той живее в илюзия, която може да му струва много скъпо. Креатининът е „мързелив будилник“: Той е много закъснял маркер. Нивото му в кръвта започва да се покачва едва когато бъбреците вече са загубили близо 50% от своята функция.
На практика половината от филтрите ви могат да бъдат разрушени, а кръвният тест все още да изглежда перфектно.
Диабетът и холестеролът са „тиха корозия“: Диабетът буквално „захаросва“ и изгаря фините съдове на бъбреците, а лошият холестерол ги запушва. Този процес протича без абсолютно никаква болка или видими симптоми.
- Къде се крие най-големият терапевтичен капан за един нефролог – лекувайки бъбрека, да не натоварим сърцето, и обратно?
- Днес говорим за един общ механизъм, в който сърцето, бъбреците и обмяната на веществата са свързани в едно. Затова и подходът се промени из основи. Най-големият капан в миналото беше точно този, за който питате: лекуваш единия орган и без да искаш, натоварваш другия. Класически пример – течностите.
При сърдечна слабост се събира вода, премахваш я с обезводняващи лекарства, но прекалиш ли – намаляваш кръвотока към бъбрека и влошаваш функцията му. И обратното, пазиш ли бъбрека, рискуваш да оставиш излишна вода, която тежи на сърцето. Лекарят буквално вървеше по тънко въже между двата органа. Голямата промяна през последните години е, че вече имаме лекарства, които защитават и трите фронта едновременно, вместо да жертваме единия за другия.
Тоест капанът днес е по-малко в избора на лекарство и повече в начина на мислене. Грешката е да гледаш само „своя" орган. Добрият нефролог днес не лекува просто бъбрек – той гледа пациента като цяло и работи рамо до рамо с кардиолога и ендокринолога.
- Кои нетипични сигнали подсказват, че синдромът вече се развива?
- Това е и най-голямата трудност – защото истината е, че в ранните стадии този синдром почти няма ясни сигнали. Затова го наричаме „тих". Но има няколко фини знака, които хората често пренебрегват или отдават на умора и възраст, а всъщност заслужават внимание:
• Отоци, особено около глезените и под очите сутрин. Когато обувките започнат да отесняват вечер или клепачите изглеждат подпухнали сутрин – това може да е знак, че бъбреците задържат течности.
• Промени в уринирането. Ставане през нощта да се уринира по-често от обичайното; пенлива урина, която не се избистря – пяната може да е признак за белтък. Това е един от най-подценяваните ранни сигнали.
• Необяснима умора и липса на енергия. Когато бъбреците не работят добре, постепенно се натрупват вещества в кръвта и спада един хормон, който участва в кръвотворенето. Резултатът е умора, която човек обикновено отдава на стрес или недоспиване.
• Високо кръвно, което се появява „от нищото" или става трудно за контролиране – често е първият видим знак, че бъбрекът вече страда.
• Постоянна жажда, чест глад, замъглено зрение – фини сигнали, че захарта се покачва.
• И още нещо дребно, но показателно – сърбеж по кожата без обрив, лош вкус в устата, подуване на корема, обиколка на талията, която расте, въпреки че теглото уж е същото.
Нито един от тези признаци сам по себе си не значи болест. Но ако забележите няколко от тях да се появяват заедно или да се задържат – това не е повод за паника, а повод за едно просто посещение при лекар и няколко изследвания.
- Ако моделът „ABCDE“ се приложи в ранен стадий, какво ще коства на пациента да обърне процеса?
- Първо, важно уточнение: думата „обръщане назад" трябва да се използва внимателно. В ранен стадий – когато имаме само повишен албумин, гранична захар, наднормено тегло, но бъбрекът още не е структурно увреден – да, процесът наистина може да се върне назад. Албуминът в урината може да спадне до норма, хиперфилтрацията да се успокои. Но след като веднъж са загинали нефрони и има белези, вече говорим не за връщане, а за спиране и забавяне. Затова всичко зависи от това колко рано сме хванали нещата.
Първите измерими резултати идват изненадващо бързо – обикновено в рамките на 3 до 6 месеца. Албуминът в урината може да започне да спада, кръвното и захарта да се подобрят още в първите седмици след промяната. Това е важно, защото дава на пациента видим знак, че усилието си струва. Не са нужни геройства. Нужна е последователност в няколко прости неща – намаляване на солта, по-малко преработена храна, движение поне по половин час дневно, сваляне на тегло дори с 5–10%, отказ от цигари и редовно вземане на предписаните лекарства.
Най-голямото усилие не е физическо, а в постоянството. Лесно е да издържиш месец. Трудното е тези промени да станат начин на живот, защото бъбрекът се пази не с кампания, а с навик. Затова и не обещавам на пациентите бързо чудо – обещавам им, че малки, но трайни промени носят резултат, който се вижда в изследванията.
- Доколко безразборният прием на обезболяващи и добавки уврежда бъбреците?
- Това е тема, по която бих искал всеки българин да се замисли. Голяма част от често използваните противовъзпалителни обезболяващи – тези, които хората гълтат при всяко главоболие, болки в кръста или стави, често без рецепта и без мярка – натоварват директно бъбреците. Те намаляват кръвотока към бъбрека и при редовна, продължителна употреба могат да доведат до трайно увреждане.
Опасното е, че това става тихо, с години, без болка, а при отслабена бъбречна функция дори обичайни дози могат да навредят. Не казвам, че обезболяващите са забранени – при нужда и за кратко са напълно нормални. Проблемът е в постоянната и безконтролна употреба. Добавките, някои билкови продукти и „детокс" формули могат да натоварят сериозно бъбреците, особено тези с неясен състав, купувани онлайн, в които може да има необявени на етикета вещества.
Човек, който едновременно гълта обезболяващи „за всеки случай", трупа добавки, не пие достатъчно вода и вече има наднормено тегло или високи нива на кръвната захар – натоварва бъбрека от няколко страни наведнъж. Затова съветът ми към пациентите е прост: всичко, което приемате редовно – дори да е „само витамини" или „само едно обезболяващо", кажете го на лекаря си. Защото бъбрекът плаща цената за всичко, което минава през тялото. По-добре един въпрос повече сега, отколкото увреждане, което се открива късно.
- Как пациентът може да премине през този нов тип оценка в Александровска болница?
- В Александровска болница сме напълно готови да приложим този съвременен подход. Искам да направя едно важно уточнение: ABCDE не е някаква нова стая с надпис на вратата, а нашият нов стандарт на клинично мислене. Това е протоколът, по който преглеждаме пациентите в специализираните ни кабинети по нефрология към нашето ДКЦ, както и в приемно-консултативния кабинет на самата Клиника по нефрология и трансплантация. Разполагаме с екип от тесни специалисти, които работят в директна връзка с колегите кардиолози и ендокринолози в болницата.
Милена ВАСИЛЕВА
