На всяко шесто дете във Великобритания се отстранява здрав апендикс, показва изследване, публикувано в Lancet Child & Adolescent Health. Това сочат резултатите от проучване в болници в Англия и Ирландия, проведено от екип на Университета в Бирмингам.
Според учените подобен проблем съществува във всички страни. Като причина за това експертите назовават неспособността на лекарите правилно да разчетат резултатите от ултразвуковото изследване. Анализът на данните показва, че 16% от оперираните деца не са имали апендицит. Според експертите тези резултати изискват незабавно подобряване на ефективността на ултразвуковата диагностика и допълнително обучение на лекарите.
Визитка♦ Д-р Ясен Тодоров завършва Медицинския университет във Варна през 2005 г. Специалност „Обща хирургия“ придобива през 2013 г. след специализация в Германия, където е работил в университетски и големи болнични структури над 17 години. Практикувал е обща, коремна, гръдна, съдова и онкологична хирургия и е заемал и ръководни лекарски длъжности в Rotenburg Wümme /2007-2009 г/, в Asklepios Klinik Barmbek, Hamburg /2010-2014 г/ и в Klinikum Fichtelgebirge, Marktredwitz /2015-2025 г/. Д-р Тодоров работи по най-високите европейски стандарти, като диагностичните и терапевтичните решения се вземат стриктно на базата на утвърдени международни клинични практики и научнообосновани препоръки, които помагат за диагностицирането и лекуването на различни заболявания. Прилага щадящи минимално инвазивни методи, включително лапароскопска и робот-асистирана хирургия и индивидуален подход към всеки пациент. Към момента е част от екипа на УМБАЛ „Медика Русе” и Комплексен онкологичен център - Шумен. |
- Д-р Тодоров, отвъд остарялото схващане, че апендиксът е просто излишен еволюционен остатък, как съвременната наука дефинира реалната му функция в имунната система?
- Днес знаем, че апендиксът не е напълно безполезен орган. В стената му има много лимфна тъкан, подобна на тази в сливиците и лимфните възли. Тя участва в имунната защита на червата и в производството на имуноглобулин А — антитяло, което помага да се контролира съставът на чревните бактерии. Апендиксът има най-голяма имунна активност в детска и млада възраст. Той участва в поддържането на баланса между организма и микроорганизмите, които нормално живеят в червата.
- Има ли научни доказателства, които свързват ранното отстраняване на апендикса с по-късна проява на автоимунни или хронични възпалителни заболявания на червата?
- Съществува връзка между апендектомията и някои възпалителни заболявания на червата, но тя е сложна. При хора, на които апендиксът е премахнат в млада възраст поради истински апендицит, по-късно се наблюдава по-нисък риск от улцерозен колит. При болестта на Крон някои изследвания показват временно повишен риск след апендектомия. Възможно е, обаче, при част от тези пациенти началната проява на болестта на Крон да е била погрешно приета за апендицит. Следователно, има статистически връзки, но не е доказано, че отстраняването на апендикса директно причинява автоимунно или хронично възпалително заболяване.
- Променя ли се биологичната и имунологичната роля на апендикса с напредването на възрастта и това измества ли фокуса на терапевтичния подход при по-млади спрямо по- възрастни пациенти?
- Да. При децата и младите хора апендиксът съдържа повече лимфна тъкан и е имунологично по-активен. С възрастта тази тъкан постепенно намалява. При млад пациент запазването на апендикса може да има по-голям биологичен смисъл, когато възпалението е неусложнено и пациентът е подходящ за антибиотично лечение. При пациенти над 40 години подходът е по-предпазлив. В тази възраст трябва да се мисли не само за апендицит, но и за възможен тумор на апендикса, сляпото черво или дебелото черво. Затова при по-възрастните пациенти по-често се препоръчват операция, хистологично изследване и допълнително изследване на дебелото черво.
- Кога точно в хода на възпалението антибиотичната терапия има реален шанс да замени скалпела и кога процесът става необратим за консервативно лечение?
- Антибиотично лечение може да се обсъжда при неусложнен остър апендицит. Това означава, че апендиксът е възпален, но няма доказателства за перфорация, разлят перитонит, некроза или тежък сепсис. Диагнозата трябва да бъде потвърдена с образно изследване, най-често компютърна томография или качествена ехография. Наличието на апендиколит – твърдо образувание в апендикса, повишава риска антибиотичното лечение да не успее. При такива пациенти по-често се стига до операция и усложнения.
- Какво се случва с апендикса, след като антибиотиците си свършат работата – възстановява ли се напълно, или остава „слабо място“ в организма?
- При успешно лечение възпалението обикновено отшумява и апендиксът остава на мястото си. Много пациенти никога повече не получават апендицит. При друга част, обаче, възпалението се появява отново след месеци или години. Това означава, че органът може да се възстанови напълно след конкретния пристъп, но остава риск от бъдещ рецидив. Затова е по-точно да кажем, че апендиксът е запазен, но не е гарантирано, че никога повече няма да се възпали.
- Има ли реален риск антибиотичното лечение да "маскира" симптомите и да пропусне перфорация, разбира се, при проведен стриктен подбор на пациентите?
- Такъв риск съществува, ако диагнозата е поставена неточно или пациентът не се наблюдава достатъчно внимателно. При правилен подбор, образна диагностика и активно проследяване, рискът е значително по-нисък. Следят се болката, температурата, пулсът, коремната находка, левкоцитите и CRP. Ако състоянието не се подобрява или започне да се влошава, пациентът трябва да бъде опериран. Антибиотиците не трябва да се използват като начин да се отложи необходима операция. Те са самостоятелен лечебен подход само при внимателно подбрани пациенти с неусложнен апендицит.
Д-р Ясен Тодоров
- Съществува ли такъв парадокс: антибиотикът спасява апендикса, но не разрушава ли същия този микробиом, който органът се опитва да защити? Как се профилактира този риск?
- Да, такъв парадокс съществува. Антибиотикът може да излекува възпалението и да запази апендикса, но едновременно с това променя състава на чревната микрофлора. Рискът се намалява чрез правилен избор на антибиотика, подходяща доза и възможно най-кратък ефективен курс. Не трябва да се дават ненужно много антибиотици или да се удължава лечението без медицинска причина. След лечението възстановяването на микробиома се подпомага чрез разнообразно хранене, достатъчно растителни влакнини и постепенно връщане към нормален хранителен режим. Пробиотиците могат да бъдат полезни в някои ситуации, но не всички продукти имат еднакъв ефект и не трябва да се представят като задължително решение за всеки пациент.
- Тъй като методът е приложим само при строго подбрани пациенти, кои са лабораторните и имунологичните маркери, които Ви дават сигурност, че апендицитът няма да перфорира в следващите часове? Променя ли се ситуацията при пациент, приет по спешност?
- Няма лабораторен или имунологичен показател, който да даде 100% гаранция, че апендиксът няма да перфорира. Решението се взема чрез обща оценка на състоянието на пациента, продължителността и силата на болката, температурата, пулса, коремната находка, броя на левкоцитите, стойността на CRP и резултатите от ехографията или скенера. Важно е също дали има апендиколит, свободна течност, абсцес или образни данни за перфорация. Високото CRP, изразената левкоцитоза, силната болка, перитонеалното дразнене и тревожната образна находка насочват към по-тежко и вероятно усложнено възпаление.
При пациент, приет по спешност, първо трябва да се оцени дали състоянието му е стабилно. При данни за сепсис, перитонит или бързо клинично влошаване не трябва да се губи време с продължително консервативно лечение. При стабилен пациент обикновено има достатъчно време за образна диагностика, проследяване и обосновано решение. При правилно подбрани случаи операцията може безопасно да бъде отложена с няколко часа, а понякога и до 24 часа след постъпването, ако пациентът остава под активно наблюдение и получава необходимото лечение.
- Част от пациентите, излекувани с антибиотици, развиват рецидив в рамките на година. Има ли медицинска логика при тях да се прави т.нар. „интервална“ (планова) операция, ако органът в момента е напълно спокоен?
- Не е необходимо всеки пациент, лекуван успешно с антибиотици, по-късно да бъде опериран профилактично. В дългосрочен план част от пациентите ще получат нов пристъп и тогава може да се наложи операция, но много от тях могат трайно да избегнат апендектомията. Планова операция може да се обсъди при повторни пристъпи, продължаващи или неясни оплаквания, наличие на апендиколит, невъзможност за бърз достъп до болница при бъдещ рецидив, съмнение за тумор, по-висока възраст или ясно желание на пациента след подробно обсъждане на ползите и рисковете. При млад пациент, който е без оплаквания и няма тревожни клинични или образни находки, операция „за всеки случай“ обикновено не е необходима.
- Посочвате, че КП № 179 изисква операция, за да бъде платена. Какво се случва чисто юридически и финансово с български хирург, който реши да излекува успешно пациент с апендицит само с антибиотици?
- Това е преди всичко проблем на организацията и финансирането на лечението. Ако клиничната пътека изисква задължително извършване на операция, болницата може да не получи заплащане по нея, въпреки че пациентът е лекуван успешно само с антибиотици. Така медицински правилното решение може да се окаже финансово неизгодно за лечебното заведение.
Хирургът трябва подробно да документира диагнозата, резултатите от образните изследвания, причините за избора на консервативно лечение, информираното съгласие и начина, по който пациентът е наблюдаван. Решението трябва да бъде основано на състоянието на пациента и на съвременните медицински доказателства, но сегашният модел може да постави както лекаря, така и болницата в неблагоприятно положение. Това не е проблем, който отделният хирург може да реши сам. Необходима е промяна в правилата на НЗОК, така че доказано ефективното консервативно лечение също да може да бъде отчетено и заплатено.
- „Грешните пътеки създават грешна медицина.“ Доколко моделът на НЗОК в момента принуждава българските хирурзи да извършват излишни или свръхинвазивни процедури, за да издържат болниците си?
- Когато заплащането е свързано с извършването на определена процедура, а не с крайния резултат за пациента, се създава неправилен финансов стимул. Ако болницата получава средства само, когато пациентът бъде опериран, консервативното лечение се превръща във финансово неизгоден избор, дори когато е медицински допустимо и безопасно. Това не означава, че хирурзите извършват операции без основание. В повечето случаи те работят според правилата, по които болницата може да отчете лечението и да получи заплащане.
Проблемът е в самата система, защото тя може да насочи избора към процедурата, която се заплаща, вместо към лечението, което е най- подходящо за конкретния пациент. Необходима е реформа, която да позволява избор между операция и консервативна терапия според медицинските показания. Тази промяна не трябва да бъде насочена срещу хирурзите, а да им даде възможност да вземат най-доброто решение, без болницата да бъде финансово наказвана.
- Срещате ли съпротива или по-скоро мълчаливо съгласие от колегите си в хирургичната общност у нас, когато отваряте тази неудобна тема?
- Срещам както съгласие, така и съпротива. Много колеги познават съвременните научни данни и разбират, че не всеки не усложнен апендицит задължително трябва да бъде опериран веднага. Част от тях обаче не заявяват открито тази позиция, защото клиничните пътеки, болничните правила и начинът на финансиране все още не подкрепят достатъчно консервативния подход. Съпротивата също е разбираема, защото в продължение на десетилетия основното хирургично правило е било, че острият апендицит се лекува с операция. Промяната на толкова утвърден принцип изисква време, ясни критерии и достатъчно медицински доказателства. Моята позиция не е, че апендицитът никога не трябва да се оперира. При усложнен апендицит операцията остава основното, а понякога и животоспасяващо лечение. Въпросът е да се избере правилният подход за конкретния пациент. При един пациент това ще е операция, а при друг – внимателно проведено антибиотично лечение под активно медицинско наблюдение.
Милена ВАСИЛЕВА
